Первый акт: Ростехнадзор опубликовал предварительные итоги расследования пожара на заводе изопрена в Нижнекамске

Речь о ЧП, которое произошло 19 апреля 2019 года в 16 часов 47 минут — во время проведения ремонтных работ на установке БК-3 произошло возгорание. В результате пострадало 17 человек, четыре из которых погибли. Все пострадавшие были сотрудниками подрядных организаций «СМОК» и «Причал», производивших ремонт.

С того самого дня и до 15 августа 2019 года над установлением истинных причин трагедии работала комиссия из 25 человек под председательством руководителя Приволжского управления Ростехнадзора Бориса Петрова. Наряду со специалистами Ростехнадзора в комиссию вошли шесть работников ПАО «Нижнекамскнефтехим», сотрудники подрядных организаций ООО «СМОК» и ООО «Причал», Госинспекции труда в РТ, региональное отделение Фонда социального страхования РФ по РТ, Исполком Нижнекамска, Татарстанское подразделение российского профсоюза работников химических отраслей промышленности, МЧС по РТ, казанского филиала АО «СОГАЗ» и Росприроднадзора по РТ. Также в заседаниях комиссии принимали участие родственники пострадавших.

Первые итоги расследования вызвали дискуссию в самой комиссии

Опубликованный на сайте регионального Ростехнадзора релиз содержит предварительные итоги работы комиссии, которые еще предстоит изучить федеральному ведомству. Центральный аппарат может согласиться либо не согласиться с представленными выводами и организовать дополнительное или новое расследование аварии. Тем более что с результатами согласны не все члены самой комиссии. Как отмечается в релизе Ростехнадзора, «все представители ПАО «Нижнекамскнефтехим» и представитель подрядной организации ООО «СМОК», включенные в состав комиссии по техническому расследованию, не в полном объеме согласились с выводами комиссии и представили особое мнение». Там же говорится, что причиной разногласий стал ряд зафиксированных нарушений требований промышленной безопасности и охраны труда со стороны ПАО «Нижнекамскнефтехим», а также раздела ответственности за допущенную аварию.

Как пояснили «Реальному времени» в НКНХ, действительно, на протяжении всего хода расследования озвучивались спорные выводы и лично от некоторых участников данного расследования трижды были направлены письма всем 25 ее членам о несогласии с прописываемыми формулировками.

На запрос о том, в чем конкретно разошлись позиции участников, редакция получила в распоряжение документ под названием «Особое мнение на акт», который подготовили все несогласные с общими выводами члены комиссии — каждый от себя лично со своими замечаниями. К слову, данный документ был направлен и в Центральный аппарат Ростехнадзора для возможной корректировки финального документа или организации дорасследования случившегося после изучения всех материалов расследования, а не только акта.

Из документа явно следует, что причиной данного происшествия стал человеческий фактор. Одно из должностных лиц предприятия, находящийся в данный момент под следствием, в нарушении всех действующих на предприятии регламентов и норм, в нарушение даже здравого смысла, создало опасную ситуацию по банальной халатности.

Если кратко, то основным фактором наступления аварии, согласно выводам данного документа, стали несанкционированные руководством цеха №1813 и завода изопрена действия заместителя начальника цеха, который лично принял решение произвести работы с нарушениями требований промышленной безопасности.

Причина трагедии — человеческий фактор

Согласно выводам комиссии, сама организация капитального ремонта установки БК-3 была произведена правильно: установка находилась в безопасном режиме. Однако несанкционированное вмешательство в неподготовленное оборудование, разгерметизация ее технологической системы стала причиной утечки вещества, которое, постепенно заполнив пространство, воспламенилось при попадании искры и за доли секунды превратилось в пожар.

«Для того чтобы обеспечить безопасную деятельность работникам на предприятии созданы все условия, в соответствии с требованиями всех норм законодательства, но отдельно взятый человек их все нарушил», — пояснил «Реальному времени» Илшат Фатыхов, заместитель главного инженера, начальник управления производственного контроля за промышленной безопасностью, охраной труда и противопожарного режима «Нижнекамскнефтехима».

Его позиция — причиной происшествия стал человеческий фактор: «Мы все изучили и убедились, что в акционерном обществе разработаны все необходимые инструкции по проведению особо опасных видов работ, инструкции по подготовке оборудования к ремонту оборудования и выводу из ремонта и безопасного пуска в эксплуатацию. Налажена система оформления разрешительных документов на проведение особо опасных видов работ. С этим никто не спорит». Однако тот факт, что пожар произошел, говорит о сбое в соблюдении регламентов.

«То, что произошло, — действительно глупо, в голове не укладывается, — говорит Фатыхов. — Но причина — халатность одного конкретного человека, который не выполнил требования безопасности и нарушил все существующие на предприятии правила. Я знаю, о чем я говорю: до этой должности я сам много лет работал на производстве — слесарем, машинистом, аппаратчиком, начальником смены, 5 лет заместителем начальника цеха, главным инженером, директором завода. Я знаю, как это должно работать».

Системная проблема: аварии на производствах все чаще происходят из-за человеческого фактора

Справедливости ради, стоит отметить, что Ростехнадзор в своем релизе отмечает, что причины промышленных ЧП носят системный характер. Специалисты НКНХ согласны с тем, что есть системность именно в проблемах с квалификацией и подготовкой кадров, чему сейчас, по их словам, уделяется большое внимание.

«Для того чтобы оценить масштаб, представьте, на «Нижнекамскнефтехиме» 158 цехов. Каждый цех — это свой процесс, свое руководство и персонал, свои регламенты и инструкции по работе конкретных установок, — рассказывает Фатыхов. — В год на НКНХ проводится более 250 тыс. особо опасных работ, на каждую из которых также, кроме регламента, составляется еще и дополнительная разрешающая документация: наряд-допуск к работам. Начальник цеха, замначальника цеха — обученные квалифицированные специалисты, которые работают по инструкциям, но достаточно автономно. Поэтому проблема ответственных, дисциплинированных кадров крайне актуальна». Для решения этого вопроса работники предприятия и проходят аттестацию в области промышленной безопасности в комиссиях центрального аппарата Ростехнадзора в Москве в составе от 5 тыс. человек, а специалисты проходят аттестацию в комиссиях ПАО «Нижнекамскнефтехим».

О системной проблеме с человеческим фактором на производстве говорит и официальная статистика. По данным Минтруда РФ, за последние годы в России значительно снизилось количество аварий и несчастных случаев на производстве, однако, проблема все еще остается серьезной. По данным ведомства, в 2018 году в 67,7% случаев к авариям приводил человеческий фактор. Глава Ростехнадзора Алексей Алешин также подтверждал эту статистику в интервью «Коммерсанту»: «Возьмите практически любую аварию в России, и в 70% случаев только официальной причиной будет человеческий фактор».

Миллиарды на ремонт и миллионы на обучение

Тема промышленной безопасности не раз поднималась в «Реальном времени» как один из актуальных и проблемных вопросов. Каждый раз отмечая, какую работу проводят специалисты Ростехнадзора, контролируя безопасность промышленных предприятий, какие огромные вложения в эту же промышленную безопасность направляют предприятия Татарстана.

Для того чтобы все оборудование на предприятии работало исправно, его регулярно проверяют — во время экспертизы проверяют ресурс и продолжительность эксплуатации. Для того чтобы продлить срок жизни техники, на НКНХ ежегодно проводят капитальный ремонт. «Если говорить о капитальном ремонте оборудования, у нас за период с 2014 по 2018 год вложен 21 млрд рублей на эти цели. Заменено оборудования в количестве 46 297 единиц на сумму 4 млрд 748 млн рублей. Кроме того, на модернизацию и реконструкцию оборудования у нас за этот период вложено 83 млрд 783 млн рублей», — рассказывал ранее в интервью «Реальному времени» первый заместитель генерального директора — главный инженер ПАО «Нижнекамскнефтехим» Ильфат Шарифуллин.

Однако, по мнению специалистов, проблемы в области промышленной безопасности вызваны далеко не качеством технологий или устареванием оборудования. Проблема гораздо глубже. Почему люди с огромным водительским стажем превышают скорость и пытаются проскочить на красный свет светофора? Почему опытные специалисты не соблюдают меры предосторожности, хотя назубок знают все инструкции и на отлично сдают регулярные аттестации? Вопрос риторический: в чем причина снижающейся личной ответственности? Из-за чего на самом деле страдает не только промышленная отрасль, но и строительная, медицинская, транспортная и другие.

По словам Фатыхова, кроме того, есть и большой вопрос по профессиональной подготовке кадров и по оценке их поведения и реакций в рабочих условиях. «Руководитель любого промышленного предприятия вам скажет, что его команда испытывает проблемы с профессиональной подготовкой кадров: разница в программах вузов и реальными практическими знаниями и навыками, требующимися на производства, все еще слишком велика. Естественно, мы учим молодых специалистов работать на конкретных установках, но у них отсутствуют, например, базовые знания по промышленной и пожарной безопасности, которые должны давать вузы, — отмечает он. — Кроме того, мы получили поколение ЕГЭ, которое не умеет мыслить системно, а подходят ко всему слишком шаблонно. Руководитель должен уметь мыслить и понимать последствия своих решений».

По его словам, на сегодняшний день также отсутствует единый формат тестирования, направленный на заблаговременное выявление и предотвращение небезопасного поведения работников. «То есть мы можем оценить теоретические знания человека и даже обучить его дополнительно, аттестовать, привить навык, но мы не можем быть уверены в реакциях и поведении человека в состояниях стресса, усталости, при экстремальных ситуациях», — пояснил Фатыхов.

При этом мы уточнили цифры: четыре ключевых предприятия ГК ТАИФ с 2010 по 2018 годы вложили в обучение и аттестацию своих сотрудников более 560 млн рублей — обучение прошло 164 тыс человек, то есть каждый обучался неоднократно. Значит дело не только в знаниях и инструкциях.

К сожалению, аварии в промышленном производстве далеко не редкость: по данным, озвучиваемым федеральным Ростехнадзором, в России ежегодно происходит 200—250 аварий, в том числе со смертельными исходами. И уже очевидно, что проблема выходит за рамки контроля соблюдения нормативных документов, а затрагивает и образование, и самосознание людей, уровень их личной ответственности за работу, которую они выполняют. Решить эти вопросы гораздо сложнее, чем составить любой регламент или акт.

Первые результаты Ростехнадзором опубликованы, впереди еще финальная экспертиза федерального органа, возможное дорасследование и выводы Следственного комитета.

«Реальное время» продолжит следить за развитием событий.