Андрей Рудык: «Я должен сделать максимум для того, чтобы избавить человека от болезни»

«Вся челюстно-лицевая хирургия родом из стоматологии»

Как оформилось четкое желание стать врачом, наш герой сказать не может — просто ему еще со средней школы хорошо давались биология, химия и физика, а к окончанию школы юноша уже знал, что хочет стать доктором.

— Мне сложно сказать, как это решение возникло, ведь в семье до меня медиков не было. Просто я был четко уверен, что хочу быть врачом, хирургом. Причем сначала хотел быть пластическим хирургом — видимо, насмотревшись американских фильмов. Но эта иллюзия быстро развеялась, и я передумал, — рассказывает Андрей Николаевич.

В 1995 году юноша поступил на стоматологический факультет казанского мединститута — здесь была кафедра челюстно-лицевой хирургии. Именно этой областью медицины с самого начала интересовался наш герой. Выбор, конечно, небанальный, но он объясняет: работать с лицом — сложная задача для хирурга. Как раз такие задачи он и хотел решать. Возможно, сказалась и подростковая мечта о карьере хирурга, ведь реконструктивная хирургия головы и шеи включает в себя и значительное количество манипуляций, решающих эстетические вопросы.

Мне сложно сказать, как это решение возникло, ведь в семье до меня медиков не было. Просто я был четко уверен, что хочу быть врачом, хирургом

В конце 1990-х — начале 2000-х происходили большие изменения в медицинской системе, и в одно «прекрасное» утро, с выходом нового приказа, оказалось, что челюстно-лицевые хирурги не могут выпускаться со стоматологических факультетов — ими могут стать только выпускники лечфака.

— Хотя 80 лет советского здравоохранения были совершенно иными — вся челюстно-лицевая хирургия родом из стоматологии. Но и эти времена мы пережили, — рассказывает доктор. — Я окончил стоматологический факультет, потом — ординатуру по профилю «Хирургическая стоматология», а потом поехал учиться в Санкт-Петербург и там получил сертификат челюстно-лицевого хирурга.

«Плюсы выстроенной у нас системы очевидны»

В онкологическую службу Андрей Николаевич пришел сразу же, с самого начала карьеры. По специальной программе прошла его ординатура: он год провел в отделении опухолей головы и шеи городского онкодиспансера. Здесь молодой доктор понял, что онкологическая хирургия головы и шеи — это намного больше, чем обычная челюстно-лицевая хирургия. Тогда и определился со специализацией. Его не остановила ее драматичность, несмотря на то, что в начале нулевых диагноз «рак» звучал очень трагично. Андрей Николаевич это понимал, но для него была важна хирургия, лечение пациентов здесь и сейчас, облегчение их состояния. А об отдаленных последствиях заболевания, о выживаемости пациентов он в молодости не так глубоко задумывался.

— Наверное, в то время, в силу юношеского максимализма я придавал этому меньше значения. Осознание и понимание пришло позже. А тогда я был молодой, энергичный, «кусачий», думал о другом. О том, чем буду заниматься всю жизнь, о том, как буду развиваться в своей хирургии. А у меня были четко поставлены цели, я знал, чего хочу и что мне нравится. По молодости немного по-другому смотришь на человеческие трагедии: ты о них знаешь, но через себя еще не пропускаешь — стоит барьер, защита. Как у детей с их лабильной психикой, — задумчиво вспоминает доктор.

В 2002 году он пришел работать в Республиканский клинический онкологический диспансер. Здесь уже работали доктора, которые оперировали опухоли головы и шеи, но собственного отделения у них не было — лишь несколько коек в других отделениях. Андрей Рудык первое время провел в поликлинике — нарабатывал теоретическую и практическую базу. Спустя несколько лет было открыто отделение опухолей головы и шеи, с тех пор он в нем и оперирует.

Хирурги-онкологи в отделении опухолей головы и шеи РКОД решают разнообразные задачи. Вообще, мы уже писали о том, что онкологическая служба в России развивается по собственной системе, сформированной еще в Советском Союзе. Андрей Николаевич уверен, что это позитивное наследие, а тот путь, который избрали российские онкологи, позволяет эффективно и профессионально бороться с опухолями.

Речь идет о том, что в большинстве других развитых стран мира рак языка будет оперировать челюстно-лицевой хирург, рак гортани — отоларинголог, рак желудка — абдоминальный хирург, рак легких — торакальный хирург. Диагностикой и лечением рака — химиотерапией, радиотерапией, назначением протоколов — занимаются врачи-онкологи. А операцию будет делать «гражданский» хирург общего профиля. В России опухоли оперируют хирурги-онкологи в специализированных отделениях онкологических клиник. Они специализируются именно на онкологических заболеваниях и знают, в чем отличие хирургии рака от хирургии обычных тканей.

— Сейчас много копий ломается по поводу того, чтобы и в России перейти на систему, принятую в других странах. Это история сложная, обсуждаемая, в ней есть различные течения. Но пока, слава Богу, ничего не меняется — и, надеюсь, не изменится. Потому что плюсы выстроенной у нас системы очевидны, и они очень большие. Ведь если случится так, что принята будет другая система, завтра пациент с раком гортани должен будет пойти на операцию в одно из ЛОР-отделений городских больниц. Туда, где до сих пор злокачественные опухоли не оперировали и не имеют опыта такой хирургии, — рассуждает доктор.

«Мы занимаемся всем, от макушки до ключицы, исключая органы ЦНС»

В РКОД МЗ РТ отделения сформированы по месту локализации опухоли. Например, в отделении опухолей головы и шеи сконцентрированы, по сути, несколько крупных хирургических специальностей: челюстно-лицевая хирургия, ЛОР-направление, хирургия мягких тканей головы и шеи.

— Мы занимаемся всем, от макушки до ключицы, исключая органы центральной нервной системы (головной и спинной мозг), — объясняет Андрей Николаевич. — Полостью рта, верхними дыхательными и пищеварительными путями, гортанью, мягкими тканями шеи, кожей, челюстями, щитовидной железой.

С начала 2024 года по настоящий момент через отделение прошло 1 130 человек, 98% из них прооперированы. Все это количество операций делится на четверых докторов — с учетом отпусков, получается, что на каждого хирурга приходится порядка 300 операций в год.

За 22 года, что Андрей Николаевич работает в РКОД, показатели по раку в каком-то смысле ухудшаются: заболеваемость растет. Но доктор призывает не делать поспешных выводов: статистику по раку часто неверно интерпретируют.

Во-первых, действительно, в абсолютных числах количество впервые выявленных случаев онкологических заболеваний выше, чем 10 лет назад. Но параллельно с этим растет и количество начальных форм рака. А это значит, улучшение диагностики, раннее обнаружение — и, как следствие, более благоприятные прогнозы.

— Во-вторых, голова и шея — это, безусловно, та отрасль, где делаются прорывные шаги в лечении опухолей, но, к сожалению, этих прорывов у нас меньше, чем в некоторых других нозологиях. Просто онкологические заболевания головы и шеи в структуре заболеваемости занимают не первое место. При этом логично, что наибольшие успехи в изучении биологии и терапии опухолей совершаются в тех областях, где заболеваемость выше. Ресурсы медицинского и научного сообщества направляются больше туда — к примеру, на лечение рака молочной железы, или предстательной железы, или легкого. Там пациентов гораздо больше. И, естественно, корпорациям, университетам и компаниям, которые разрабатывают новые методы лечения и изобретают терапевтические молекулы, интереснее работать над такими заболеваниями. Но вместе с тем и опухоли головы и шеи очень серьезно изучаются — у нас есть и современные методы лечения, и препараты, просто они появляются чуть позже, чем для лечения самых распространенных онкологических нозологий, — объясняет Андрей Николаевич.

За те годы, что доктор работает, в онкологической медицине произошли изменения в плане подхода к лечению. Было несколько разных «волн», и на сегодняшний день, по сравнению с прошлыми временами, хирурги стали решительнее. Научно было доказано и обосновано, что при начальных формах рака головы и шеи наиболее оправдана и эффективна максимальная хирургическая агрессия: то есть немедленное оперативное вмешательство с удалением опухоли. Сегодня врачи считают, что риски, которым пациент подвергается во время операции, несоизмеримо ниже, чем те, которые возникают при попытках консервативного лечения опухолей.

Опухоли головы и шеи очень серьезно изучаются — у нас есть и современные методы лечения, и препараты, просто они появляются чуть позже, чем для лечения самых распространенных онкологических нозологий

Современный подход таков: всё, что можно прооперировать, нужно оперировать на первом этапе, ничего не дожидаясь. По словам Андрея Николаевича, это принципиальное изменение идеологии по сравнению с той парадигмой, в которой воспитывали его как онколога. Во времена, когда он учился, господствовала идеология предоперационного воздействия, консервативного лечения рака: лучевой терапии, «химии», и только потом подключалась хирургия.

— Результаты смены парадигмы себя оправдывают, — говорит хирург. — Мы замечаем, что результаты лечения действительно становятся лучше. Хотя при этом сложность хирургии, самого вмешательства увеличилась, операции стали сложнее.

Не только спасти жизнь, но и сохранить ее качество

Услышав грозный диагноз, пациент в первую очередь думает о том, чтобы выжить. Но какой будет эта жизнь? Скажем, если у человека рак нижней челюсти, и всю нижнюю половину лица придется удалить — как он будет жить? Или, к примеру, как будет налажена жизнь, если онкологи примут решение удалить язык? Об этом, конечно же, задумываются онкологи, хирурги, перед которыми стоит задача не только спасти жизнь человека, но и по максимуму обеспечить ее приличное качество.

Хирургия опухолей головы и шеи сложна не только тем, что зачастую приходится работать в непосредственной близости к головному мозгу. Здесь включаются еще и эстетические, и чисто физиологические моменты: восстановление внешнего вида лица, посильное восстановление функций — жевания, речи, глотания…

— Да, мы теперь увеличили хирургическую агрессию, но сейчас мы готовы к одномоментному возмещению дефекта любой сложности: если при операции образовался большой дефект, его нужно сразу же заместить. Было время, когда даже в центральных клиниках это разделяли на два этапа. И выглядело это так: «Мы удалим вам нижнюю челюсть с языком, походите пока без них, а потом, если будет все хорошо, мы вам их восстановим». Сейчас это недопустимо: большие дефекты, когда удаляется значительная часть тканей, замещаются сразу же, — объясняет доктор.

Хирурги этого отделения творят чудеса: существует множество приемов, с помощью которых реконструируются удаленные ткани, участки лица, пораженные раком. Андрей Николаевич рассказывает, что в РКОД сегодня используются все способы и приемы, которые применяются в мировых клиниках. К примеру, нижнюю челюсть восстанавливают либо 3 D-имплантом, который изготавливается специально под пациента, либо с использованием его собственной костной ткани, взятой из других участков тела. Для этого есть целое направление в реконструктивной хирургии: врачи знают, что и откуда можно взять из другой части организма, чтобы воссоздать нижнюю челюсть и создать максимально приближенную к ее форме конструкцию.

То же с мягкими тканями: к примеру, удаленный язык возмещается собственными тканями пациента, включая кожу и мышцы.

— И все это будет с большой вероятностью функциональным. Понятно, что не идеально, не в полной мере — мы не можем восстановить иннервацию и сформировать новую мышечную систему. Хотя и в этом направлении ведутся работы — это планетарного масштаба проблема. Но хотя бы восполнить дефект тканей, придать им приблизительно прежний вид мы можем уже сейчас. Помогает и сам организм пациента — это ведь сложно устроенная штука, он тоже, со своей стороны, пытается решить задачу. К примеру, если у человека удалена губа и язык, мы их восстанавливаем, чтобы он мог закрыть рот. А дальше, за счет движения щек, глотки и мягкого нёба он будет строить жевание и глотание пищи. Понятно, что морковку грызть и орехи зубами колоть у него не получится, но оставшиеся части ротового аппарата позволят сохранить приемлемое качество жизни и полноценно питаться, — рассказывает хирург.

«Мы, онкологи, прогрессивный народ»

Итак, направление, в котором работает Андрей Николаевич Рудык, — очень и очень сложное. Нужно знать сразу несколько разных специальностей: отоларингологию, челюстно-лицевую хирургию, эндокринологию, гастроэнтерологию (по верхним отделам), пластическую реконструктивную хирургию (не путать с эстетической, предупреждает наш герой!) Всё это время эти науки развиваются параллельно с онкологией. Так что врачи отделения всегда «в тонусе». Доктор учится всю жизнь, и к области, в которой работает наш герой, это относится в особенной степени.

— Мы, онкологи, прогрессивный народ, — улыбается доктор. — Возможно, это прозвучит слегка спесиво, но в силу специфики нашей специальности мы вынуждены обладать очень широким кругозором. Мы одни из первых в стране стали использовать в нашей реальной практике международные клинические рекомендации — еще с «нулевых» знаем все методы очень продвинутой Ассоциации онкологов за океаном и приемы врачей из Западной Европы. Плюс у нас свои мощнейшие наработки, мы ведь народ изобретательный. Скомбинировав все это знание, мы получили концентрат всего самого современного, что используется в онкологической хирургии. Мы знаем практически все, что происходит в нашем направлении, стремимся к постоянным инновациям, совмещаем различные методы.

Казанские онкологи научились находить и баланс, компромисс между внедрением новейших методик онкологической хирургии и клиническими стандартами, принятыми в России. Тактика лечения выбирается, ориентируясь на то, что считается «золотым стандартом» в данном конкретном случае. Что касается недавно поднятой волны опасений по поводу ввода клинических рекомендаций с 1 января 2025 года, то Андрей Николаевич считает: негативные высказывания по этому поводу вызваны незнанием и паническими настроениями со стороны некоторых представителей медицинской общественности.

— Ведь если внимательно вчитаться в клинические рекомендации, провести их анализ, то ты поймешь, что там заложено пространство для маневра, там нет требования следовать абсолютно каждой букве. В клинических рекомендациях написано слово «рекомендуется», а не слово «должен». Конечно же, наше законодательство по отношению к врачу одно из самых строгих в мире по многим параметрам. Но в то же время оно дает нам возможность использовать такие механизмы, как врачебные комиссии. Более того, у нас даже допускается применение лекарственных препаратов офф лейбл — но это должно быть взвешенное, коллегиальное решение. Это возможно. Так что, если резюмировать это все, лично я не вижу проблемы в нововведениях, которые нас ждут, — рассуждает хирург.

Правда, у него возникает другой вопрос: современные клинические рекомендации подразумевают использование лекарственных препаратов и хирургических методик, которые должны быть очень серьезно обеспечены с материально-технической точки зрения. Большой вопрос, насколько это соотносится с реальным положением в российских больницах.

Возможно, это прозвучит слегка спесиво, но в силу специфики нашей специальности мы вынуждены обладать очень широким кругозором

Что касается РКОД — здесь, по словам нашего героя, обеспеченность и оборудованием, и расходными материалами, и медикаментами на высоте.

«Мы очень хорошо оснащены, но нам постоянно хочется еще и еще»

Современная хирургия невозможна без новых технологий. Хирурги в отделении, где работает Андрей Николаевич, применяют сложное инновационное оборудование: это и эндоскопия, и лазер (сейчас с его помощью оперируются малые формы рака гортани), и сшивающий аппарат, и генерирующие энергетические устройства. Есть тут и микроскоп, поскольку здесь активно занимаются микрохирургией. Эндоскопические операции и использование лазера снижают инвазивность, ускоряют заживляемость, уменьшают послеоперационный период. Несравнима, по словам нашего героя, прецизионность лазерных операций, по сравнению с открытой хирургией. В мире сегодня это «золотой стандарт», а в РКОД МЗ РТ такое лечение применяют уже с 2019 года.

— Естественно, хирург — это вечно недовольный человек. Безусловно, мы очень хорошо оснащены, но нам постоянно хочется еще, и еще. Как только выпускается новое оборудование — у нас сразу же появляются какие-то наметки, хочется это обязательно внедрить и немедленно получить, — улыбается Андрей Николаевич.

Выживаемость пациентов после операций, которые делают Андрей Николаевич и его коллеги, при малых формах рака высока. Сказывается и ранняя выявляемость рака, которая сегодня выше, чем условных 20 лет назад. Помогает и изменение порядка этапов лечения, о котором рассказывает хирург (сначала операция, а потом химио— или радиотерапия). Все это, по словам нашего героя, безусловно улучшило отдаленные результаты лечения — пятилетняя выживаемость пациентов выше, чем была в начале нулевых.

Доктор не ручается за конкретную статистику, но, по его субъективным наблюдениям, молодых пациентов сегодня становится больше. Есть разные теории, почему так происходит, но категоричного, однозначного ответа на этот вопрос по-прежнему нет.

«Не может быть врача, которому наплевать на пациента»

Мы возвращаемся к обсуждению эмоциональной стороны вопроса. Онколог работает с людьми, которым поставлен драматичный диагноз. Им непосредственно угрожает опасность, они знают, что их заболевание может привести к смерти. Включается ли в эти эмоции доктор? Андрей Николаевич задумчиво говорит:

— Есть две крайности, которые могут навредить достижению главного результата. Первая — слишком большой эмоциональный отклик. Вторая — его полное отсутствие. Мой подход, мое отношение такое: есть пациент, у него есть болезнь. Я должен сделать максимум для того, чтобы его от этой болезни избавить. Во всех случаях, когда это возможно. Если же это невозможно (к нам попадают и такие пациенты), моя задача — устранить непосредственную угрозу его жизни, если это непосредственно связано с нашей работой: остановить кровотечение, снять дыхательную недостаточность. И безусловно, каждый пациент — это человек, который вызывает у меня эмоциональный отклик. Но отклик этот на втором месте. В первую очередь, ты должен четко выполнить свою задачу. Нет людей, которых мне не жалко. Не может быть врача, которому наплевать на пациента.

В свою очередь, пациенты бывают очень разные. Есть те, кто дисциплинированно слушает врачей, доверяет им и всеми силами помогает себя вылечить. Но есть и люди, которые отрицают свою болезнь, не могут в нее поверить — а значит, и убедить их на терапию, на операцию становится сложнейшей задачей врача. Бывает и так, что пациент заранее опускает руки, сдается и категорически отказывается лечиться со словами «Дайте мне спокойно умереть».

Что делать в этом случае онкологам? Вопрос спорный. В нашей стране нет принудительного лечения от рака (как и от остальных жизнеугрожающих заболеваний). Конечно, врачи РКОД приложат все свои усилия к тому, чтобы уговорить пациента на лечение.

— Если пациент сам не хочет выздоравливать, мы постараемся ему объяснить, что это не очень хорошо. Но если сталкиваемся с категорическим отрицанием — с точки зрения закона, ничего сделать не можем. Мы не имеем права принудить человека к лечению. Хотя еще раз повторяю — приложим все усилия к тому, чтобы убедить пациента, — разводит руками Андрей Николаевич.

Что касается тех людей, кто готовятся к операции, хирург обязательно проводит с ними подготовительную беседу. Конечно, им заранее все объясняют лечащие врачи, перед госпитализацией в отделение они имеют представление о том, в чем будет заключаться операция. Но Андрей Николаевич предпочитает перед операцией еще раз подробно все объяснить. Причем в таком разговоре обязательно подстроится под бэкграунд пациента: постарается объяснить доступным языком, что, почему и для чего будет делать.

Завтра тебе вставать в половине шестого и идти оперировать. Тебе нельзя увязнуть, застрять в этой смерти

В РКОД врачи не могут не встречаться со смертью. Это удел любого оперирующего хирурга, а уж если речь идет об онкологии — риски возрастают. Андрей Николаевич объясняет: порой пациенты гибнут в силу различных осложнений — и каждый раз это трагедия.

— Смерть человека всегда сильно затрагивает, я до сих пор серьезно переживаю такие случаи. Но нужно понимать, что жизнь продолжается. Да, случилось несчастье, но завтра тебе вставать в половине шестого и идти оперировать. Тебе нельзя увязнуть, застрять в этой смерти. Поэтому мы стараемся и не черстветь, и в то же время не купаться в трагедии. Со временем каждый хирург находит для себя какой-то свой путь, свой выход, свои маячки, — говорит доктор.

«Молодые врачи не рвутся в стационар»

Андрей Николаевич — не только практикующий хирург, но и ученый, кандидат медицинских наук. Свою диссертацию на тему «Метастазы лимфоузлов шеи без выявленного первичного очага» он защищал в Томске, в Сибирском отделении Академии наук. Это был его осознанный выбор:

— Я решил, что мне не интересно защищаться просто в каком-то абстрактном ученом совете. Я решил, что мне нужно защититься в крупном, известном совете. И к моему огромному счастью, меня допустили к защите в одном из оплотов медицинской науки — в нашем Сибирском отделении Академии наук. Ко мне отнеслись предельно строго и академично, чему я очень рад. И я считаю, что моя кандидатская — настоящая!

Наш герой продолжает научные изыскания — говорит, что планирует написать докторскую, но пока мешает отсутствие времени. А еще исполняет обязанности заведующего кафедрой челюстно-лицевой хирургии КГМА: готовит своих молодых коллег. Как представитель академического сообщества, Андрей Николаевич успокаивает нас: потенциальные хорошие молодые кадры для его редкой специальности есть. Но констатирует общую тенденцию: ореол эксклюзивности работы хирургом в стационаре у нынешней молодежи утрачен, и сегодня молодые люди в основном тяготеют к быстрому и легкому заработку. Доктор рассуждает:

— Почему так сложилось? Не знаю. Вот молодежь: она хорошая, энергичная, талантливая, но совершенно другая. У нее значительно больше доступа к информации, чем было в свое время у нас. Нам приходилось идти в библиотеку в любую погоду и копаться там в книгах и журналах, разыскивая нужное точечное знание по крупицам. А им достаточно экран телефона включить. К их услугам все мировые системы знаний, искусственный интеллект — им доступно всё! При этом молодые врачи не рвутся в стационар. Мы учим ординаторов, среди них есть очень умные, талантливые ребята, способные к анализу информации и стремящиеся познать профессию. Но так, чтобы очередь выстроилась в отделение, — этого нет…

Отделения РКОД не останавливают работу ни на секунду. В праздники здесь тоже проводятся операции, хирурга в любой момент могут вызвать на работу. Это нелегкий труд, но болезнь не приходит по расписанию, у нее нет производственного календаря. И у осложнений, и у экстренных состояний тоже. Мы спрашиваем: неужели, уже заработав имя и наработав высочайший уровень мастерства, Андрей Николаевич ни разу не хотел уйти из государственной системы медицины в какой-нибудь уютный частный медцентр, чтобы там работать строго по расписанию и зарабатывать неплохие деньги на своей репутации?

Мы учим ординаторов, среди них есть очень умные, талантливые ребята, способные к анализу информации и стремящиеся познать профессию. Но так, чтобы очередь выстроилась в отделение — этого нет

Он отрицательно мотает головой: конечно, нет. И объясняет, почему: тот спектр сложнейших навыков, которыми обладает Андрей Николаевич, частная медицина на современном ее этапе развития просто не потянет. Она не готова к этому: в частных клиниках нет ни оборудования, ни возможности, ни желания заниматься такими операциями, которые он делает — это было бы запредельно дорого для клиники (а значит, и для пациента).

«Хотелки» всегда были, есть и будут!»

Андрей Николаевич признается: он человек резкий и даже вспыльчивый. За словом в карман не лезет и всегда говорит правду, сколь неудобной она ни была бы. Он не может сформулировать, за что именно так беззаветно любит свою работу, почему так предан именно этому направлению: говорит, что невозможно выделить что-то одно из этого симбиоза полутонов, радостей, горестей, приверженностей и привычек.

Зато молниеносно формулирует, что его раздражает:

— Глупость. Нежелание делать то, что ты должен. Нежелание учиться на собственных ошибках. Предательство, ложь. Всё это вещи, которые всегда вызывают у меня негативную реакцию. Это даже не столько к работе относится — здесь работают общечеловеческие законы.

Размышляя о своих профессиональных чаяниях, доктор признается: все его фантазии в данный момент сосредоточены в области нового оборудования, новой операционной, нового технического оснащения. Да, РКОД уже хорошо оснащен, руководство всегда идет навстречу хирургам в этом плане, но всегда хочется большего.

— Я хотел бы, чтобы мы абсолютно никогда даже не задумывались над вопросами технического оснащения, — улыбается доктор. — «Хотелки» — они же всегда есть, были и будут!