Пять вопросов о невменяемости и о принудительном лечении

1. Что такое невменяемость и как эксперты определяют, что человек невменяем?
   
   Невменяемость предполагает состояние, под влиянием которого совершается общественно опасное (преступное) деяние, это опасное поведение для окружающих, которое обусловлено болезненными механизмами.
   
   Одна из основных характеристик преступления — умысел. Если человек осознает последствия противоправных действий — это формула вменяемости. И в этом случае специалисты говорят, что преступление имеет место быть, потому что оно совершено с умыслом. Невменяемость же предполагает, что действия человека обусловлены болезненным поведением.
   
   При этом даже наличие тяжелого психического расстройства еще не говорит о том, что человек был невменяемым на момент совершения преступления. Например, человек с шизофренией, совершивший два общественно опасных действия, может быть признан в одном действии вменяемым, а в другом — невменяемым. Когда проводится экспертиза для такого пациента, то определяется, насколько психическое расстройство могло лишить человека возможности понимать общественную опасность своих действий и руководить ими.
   
   То есть эксперты должны установить, страдает ли человек тяжелым психическим расстройством, и определить механизм общественно опасного поведения. Их может быть два — положительный психопродуктивный симптом и негативный. К положительным мы относим галлюцинации, бред, когда больной реализует свои болезненные идеи и по бредовым мотивам совершает те или иные преступления — скрывается от мнимых преследователей либо нападает на них с целью защититься. Либо бывают галлюцинации, когда «голоса в голове» ему приказывают кого-то убить или нанести себе повреждение. В этом случае действия человека полностью подчинены болезненным переживаниям, которые полностью поглощают его и обуславливают его поведение. В таком случае и признается невменяемость.
   
   А еще больной может быть психически нездоровым, но его могут не признать невменяемым, потому что не будут установлены конкретные механизмы, руководившие его поведением. Например, шизофреник пошел и украл бутылку водки или колбасу. Разве он сделал это по болезненным механизмам? Нет, он просто хотел выпить и закусить. Это действие никак не обусловлено наличием у него шизофрении. Ему не голоса сказали это сделать — это его целенаправленное поведение. В таком случае даже шизофреник будет признан вменяемым.
   
   Есть еще состояние аффекта — это понятие в большей степени психологическое, его определение отдается на откуп судебным психологам. Аффект бывает физиологический и патологический. Физиологический аффект — это адекватная реакция на какой-то раздражитель. Например, мужчина пришел домой, увидел, что жена изменяет ему с другом, — он поскандалил, побил посуду и объявил о разводе. А патологический аффект — когда пришел, увидел и обоих зарезал, то есть очень сильная неадекватная реакция. Преступление, совершенное в аффекте, подходит под рубрику невменяемости.
   
   А есть еще рубрика «ограниченная вменяемость», которая подразумевает наличие психического расстройства, не исключающего вменяемости. Словом, тут очень тонкие грани.
2. Что влечет за собой признание преступника невменяемым? Может ли человек притвориться невменяемым и обмануть экспертизу, чтобы не садиться в тюрьму?
   
   Невменяемость подразумевает, что человек освобождается от уголовной ответственности. В этом случае мы говорим не о преступлении, а об общественно опасном действии. Преступление — то, что подразумевает умысел. Когда поведение болезненное, умысла нет, а человек подчинен болезненным переживаниям: голоса в голове говорят, или бредовое расстройство диктует определенный поступок.
   
   В связи с этим он направляется на принудительное лечение. Ведь уголовная ответственность — это кара. Человек, лишенный свободы, осознает: я решил убить любовника жены и теперь за это буду сидеть. Он осознает, за что отбывает наказание. И это подразумевает его дальнейшее исправление.
   
   А если человек делал все это без умысла, если он подчинен болезненным переживаниям, его нет смысла осуждать на срок лишения свободы, поскольку он не понимает, что происходит, почему он оказался в этих условиях. По его мнению, его действительно преследовали, предположим, сотрудники ФСБ, которые якобы представляли опасность для его жизни, и он убил одного из них. Им руководили его болезненные переживания, и он не будет понимать, за что он отбывает наказание, ведь его действиями руководили голоса в голове.
   
   Почему-то у нас, если человек признается невменяемым и направляется на принудительное лечение, то общественность считает, что преступник таким образом избежал уголовного наказания. Хотя из практики я скажу так: встречаются пациенты, которые были и в местах лишения, и на принудительном лечении. И тенденцию я вижу обратную: даже находясь в болезненном состоянии, они наоборот пытаются скрыть наличие психического расстройства, чтобы попасть в тюрьму.
   
   Вопреки расхожему мнению, принудительное лечение — это совсем не санаторий и не лагерь, в тюрьме свобода выражена больше, чем в стационаре. В стационаре человек вообще бесправен. В тюрьме он может есть, может не есть, может пожаловаться на грязное белье. В стационаре такого нет: если ты не хочешь кушать — тебе поставят зонд. Если ты будешь с кем-то конфликтовать — тебя привяжут к кровати. Так что это сугубо обывательское мнение, что преступник пытается откосить от тюрьмы и попасть на принудительное лечение.
   
   Но и симуляции тоже встречаются и их много типов, все они хорошо изучены. Почему экспертиза проводится 30 суток? Тот же больной, который симулирует бред, отказывается есть, потому что якобы боится, что его отравят, может спокойно кушать передачки под одеялом, когда считает, что его никто не видит. А на стационарной экспертизе за людьми смотрят все, даже стены. Или, бывает, симулируют умственную отсталость, но в то же время тщательно изучают состав продуктов передачки, когда думают, что за ними никто не наблюдает. А когда нужно давать показания — прикидываются, что читать-писать не умеют.
   
   Симуляции достаточно легко выявляются. Опаснее, наоборот, не заметить диссимуляции, когда пациенты, находящие на принудительном лечении, пытаются скрыть наличие болезненных переживаний, чтобы выйти из учреждения и продолжить реализацию бредовых идей.
3. Что происходит с преступником, которого экспертиза признает невменяемым? Где он содержится, в каких условиях?
   
   У нас есть три типа стационара для принудительного лечения. В зависимости от тяжести психического расстройства, эксперты рекомендуют принудительные меры медицинского характера:
   — либо в стационаре общего типа,
   — либо в стационаре специального типа с более жесткими условиями,
   — либо самое жесткое — стационар специального типа с интенсивным наблюдением (кстати, в Казани такой есть — Казанская психиатрическая больница с интенсивным наблюдением). Если во всех других больницах применяются общие психиатрические меры, хотя и усиленные — санитары, замки, режим и т. д., то спецтип с интенсивным наблюдением подразумевает то, что эта больница охраняется сотрудниками системы УФСИН, как и зоны.
   
   И в этой системе тоже есть перекос: все рекомендации говорят о том, что тип принудительного лечения определяется тяжестью психического расстройства в первую очередь и лишь во вторую — степенью опасности совершенного деяния. Но нередко степень совершенного общественно опасного деяния выходит на первый план. И чем оно более грубое — тем чаще стараются назначить специнтенсив, несмотря на то, что заболевание на тот момент уже этого не требует и достаточно бы было заведения общего типа.
4. Невменяемые преступники продолжают представлять собой угрозу для окружающих всю жизнь? Есть ли предельный срок содержания человека на принудительном лечении? От чего зависит этот срок?
   
   У нас такого нет. Американская система подразумевает лечение со сроками, как в тюремном наказании, — там определяют срок в определенное количество лет.
   
   У нас с точки зрения науки более правильный подход. Все сроки обусловлены степенью болезненного состояния — за какое время оно может быть купировано полностью. И, как показывает практика, все равно у нас эти сроки всегда намного больше, чем оно требуется. Шизофреник на принудительном лечении находится много-много лет, хотя на обычном лечении для этого отводится стандарт в 21 день. У тюремных заключенных хотя бы есть конкретный срок, через который они должны выйти. Преступник знает, что условно через 25 лет его освободят. На принудительном лечении такого понятия нет. Там — бесконечные процедуры, медосвидетельствования, и когда пациента выпишут — никому не известно. Учитывая же прецеденты, когда психиатры привлекаются к уголовной ответственности, если пациента выписали и в дальнейшем он совершил общественно опасное деяние, то, как правило, врачи перестраховываются и до последнего не выписывают.
   
   После помещения на принудительное лечение первая комиссия проходит через 6 месяцев, а повторные — ежегодно. Общественно опасное поведение прогнозируется, для этого существуют много методик, шкал оценки. В процессе прохождения комиссий проводится большое обследование с выявлением всех шкал.
   
   Существуют шкалы оценки прогнозирования общественно опасных деяний. И пока по всем этим шкалам не будет положительных результатов, пока не будет абсолютно купирована вся симптоматика психического расстройства и не достигнута стойкая ремиссия, пациента не выписывают. То есть все перестраховываются. И этим очень часто злоупотребляют. В России очень много пациентов, длительно отбывающих принудительное лечение, когда лечить-то там уже собственно и нечего. В таком случае мы просим изменить меру принудительного лечения со стационарного этапа на амбулаторный.
   
   К сожалению, некоторые люди, вышедшие с принудительного лечения, через какое-то время иногда совершают общественно опасное деяние. Но это же не говорит о том, что их надо всю жизнь содержать в психиатрических больницах. Общественно опасное деяние подразумевает совокупность очень многих факторов — действуют как личность самого человека и его болезненных проявлений, так и внешняя ситуация. Если внешняя ситуация сработала и обычный человек нормально среагирует, то болезненный механизм не дает пациенту ответить адекватно. И это приводит к опасному поведению. Это все должно в совокупности случиться.
   
   То есть нельзя говорить, что если мы выпишем пациента, то он что-то обязательно совершит. Может быть, он больше никогда в жизни в такую ситуацию не попадет или никогда в жизни у него симптомы не лягут в такое сочетание с импульсивностью и агрессивностью.
5. Есть какой-то протокол действий по поводу того, что происходит с теми, кто выходит на волю после принудительного лечения? К примеру, если человек отправляется жить один, то осуществляется ли за ним какой-то надзор?
   
   Это определяется психическим состоянием человека. Со стационарного этапа принудительного лечения человек всегда переводится на амбулаторный. Надо понимать, что это не врачи делают — встречается обывательское мнение: «годик полежит в дурке и выйдет». Да как выйдет-то? Все эти меры все равно обусловлены решением суда.
   
   Комиссия врачей просто подает в суд заявление и говорит: «Да, на сегодняшний день мы считаем, что стационарный этап больше не нужен и пациента вполне можно перевести на амбулаторное принудительное лечение». А уже суд смотрит на это заключение и должен признать его мотивированным, убедительным, доказательным. Именно суд дает или не дает санкцию на изменение меры принудительного лечения. Очень часто бывает, что мы ходим, говорим: «Уважаемый суд, следует прекратить принудительное стационарное лечение». Но нередко в ответ бывает ответ: «Суду позиция ясна, но надо продолжить принудительное лечение сроком на год».
   
   Амбулаторное принудительное лечение проходит в психдиспансерах по месту жительства. Тут тоже существуют свои регламенты. Врач должен видеть пациента в зависимости от его психического состояния с установленной кратностью — чем тяжелее состояния, тем больше кратность, но не реже одного раза в месяц. Врач вообще может потребовать, чтобы пациент приходил к нему через день или раз в неделю. Если же пациент не является в поставленный срок, врач уведомляет об этом полицию, которая обеспечивает принудительный привод человека в диспансер. Если состояние пациента на этапе амбулаторного принудительного лечения ухудшается — например, человек не пьет назначенные ему лекарства или начинает пить алкоголь — в таком случае врач может просить суд изменить меру на стационар, поскольку амбулаторный этап не подходит.
   
   В какой-то момент и амбулаторное принудительное лечение прекращается, но человек остается на диспансерном учете. И там уже обычный участковый врач-психиатр его ведет. Пациенту вновь устанавливают срок явки с определенной периодичностью — в среднем раз в полтора-два месяца, когда выписывают лекарства. Но если этот пациент не явился, врач уже не будет подавать заявление в полицию, как это происходит при принудительном лечении.
   
   Обычно хронические психические расстройства подразумевают пожизненное наблюдение. Такие пациенты и сами ходят к врачу, они же понимают, что болезненные переживания очень тяжки для них. Им плохо от этих переживаний, они не спят, их мучают голоса — они приходят к врачу и просят лекарства, чтобы облегчить эти состояния.
   
   Резюмирую: все обусловливается наличием болезненной симптоматики. Бывает, что пациент после принудительного лечения повторно совершает общественно опасное деяние. В таком случае все начинается заново — привлечение к уголовной ответственности, назначение экспертизы, и не исключено, что повторное деяние будет совершено уже не по болезненным механизмам. Эксперты могут сказать: «Да, в анамнезе есть расстройство, было общественно опасное деяние, когда он был признан невменяемым, но сейчас, в этом конкретном случае, мы считаем, что он был вменяемым или ограниченно вменяемым». В таком случае отбывание срока будет сопряжено с лечением — и в тюрьмах есть психкорпуса. Возникает резонный вопрос: почему бы нам сразу невменяемого не направить в тюрьму, раз есть психкорпуса? Опять же это философский вопрос кары — человек должен понимать, за что он там находится. Если человек не понимает, что он совершил общественно опасное деяние, то смысла в отбывании наказания нет.
   
   Я вам открою одну тайну — по статистике, самые страшные преступления совершаются психически здоровыми людьми. Но почему-то мы не сильно озадачиваемся тем, что ежедневно из мест лишения свободы выходят люди, которые совершили убийства и другие страшные преступления. Они выходят из тюрем и живут среди нас. Почему это не беспокоит общественность? Такие люди представляют максимальную опасность, поскольку они шли на преступление, например, убийство человека, сознательно, умышленно. А наш пациент не готов убить человека. У него было болезненное состояние, так сложились обстоятельства — и он выдал такое болезненное поведение. У них нет сформированной мысли убивать людей, в отличие от тех, кто отбыл наказание и был вменяемым. Кстати, наиболее часто признаются невменяемыми пациенты с шизофренией.