Как земская медицина в Казанской губернии заложила принцип доступности врачебной помощи

Зарождение сельской медицины

Земская медицина как система медицинского и санитарного обслуживания преимущественно сельского населения возникла в Российской империи вскоре после отмены крепостного права в 1861 г. Этот период отмечен значительными преобразованиями в социально-экономической жизни России. Земская реформа, начало которой было положено в 1864 г. с вступлением в силу «Положения о губернских и уездных земских учреждениях», стала одной из наиболее значимых реформ этого периода, явившись основой для изменений во многих сферах жизни страны, в том числе и в здравоохранении.

До введения земских учреждений организация медицинской помощи населению была крайне неудовлетворительной, а сельская медицина, за исключением селений государственных и удельных крестьян, фактически отсутствовала. Евграф Алексеевич Осипов (1841—1904), признанный деятель земской медицины и основоположник российской санитарной статистики, уроженец г. Бугульмы, так описывал бедственное положение сельского населения России, составлявшего почти 90% населения Российской империи: «Огромная масса русского деревенского люда... не пользовались никакой врачебной помощью, между тем как, проживая в крайней бедности и лишениях, при невообразимо дурных санитарных условиях, сильно страдали различными болезнями, [приводившими] к чрезвычайно высокой смертности, особенно в нежном детском возрасте. Они повсюду лечились у своих знахарей и знахарок и кое-где почти у столь же невежественных фельдшеров, а врачей видали лишь в качестве чиновников, иногда наезжавших для вскрытия судебных трупов или медико-полицейских дознаний».

Показатели смертности в середине XIX в. в Российской империи были очень высокими: в 1861—1865 гг. на 1000 населения проходилось 36,5 умершего по России в целом (по данным 50 губерний Европейской части России) и 37,1 — по Казанской губернии. Ежегодно десятки тысяч жизней уносили эпидемии. В Казанской губернии свирепствовали холера, оспа, тиф. Среди причин смертности детского населения первое место занимали детские инфекции — летальность от дифтерии в отдельные годы доходила до 30%, заболеваемость скарлатиной также достигала больших размеров. Настоящим бичом для жителей губернии, расположенной вдоль двух великих рек — Волги и Камы, была малярия. Большую распространенность имели такие социально обусловленные болезни, как сифилис, трахома, туберкулез.

Все это свидетельствовало о необходимости создания новой формы организации здравоохранения. Ею стала, по словам М.Я. Капустина (1847—1920), профессора гигиены Казанского университета, много лет возглавлявшего Общество врачей при Казанском университете, «земская медицина, явившаяся в конце 60-х годов совершенно новым институтом в русской жизни — институтом без образцов и традиций, но с наилучшим составом сил, увлеченных идеей непосредственного служения народным нуждам».

Передача медицинской части Приказа общественного призрения в ведение земства Казанской губернии произошла в 1866 г. На тот момент в Казанской губернии на 1 470 345 человек сельского населения приходилось 4 врача (0,027 врача на 10 тыс. сельского населения), 46 фельдшеров (0,33 среднего медицинского работника на 10 тыс. сельского населения), 172 оспопрививателя и 2 повивальные бабки (0,013 на 10 тыс. сельского населения).

В ведение каждого уездного земства Казанской губернии было передано по одной больнице, находившейся в уездном городе. Всего земству было передано 12 больниц (одна губернская и 11 уездных), располагавших в целом 405 койками, и другие учреждения здравоохранения: дом умалишенных (на 35 коек), богадельня для неимущих и престарелых граждан (на 90 мужских и 60 женских коек), сиротский дом для «незаконнорожденных» детей, детские приюты.

«Одно напоминание больному о больнице приводило его в трепет»

Казанская губернская земская больница находилась в отдельном благоустроенном здании. Она располагала 150 штатными койками; кроме того, обладала возможностью предоставить от 25 до 50 запасных коек (по различным источникам) на случай вспышек эпидемических заболеваний. Здесь трудились на тот момент старший врач, три ординатора, два старших и три младших фельдшера. В Казанском уезде собственной больницы не было, больных направляли на лечение в Казанскую губернскую больницу. В других уездах ситуация складывалась следующая: в больнице Козьмодемьянского земства имелось 17 коек, Лаишевского — 15, Мамадышского — 10, Свияжского — 12, Спасского — 15, Тетюшского — 5, Царевококшайского — 8, Цивильского — 12, Чебоксарского — 60, Чистопольского — 40, Ядринского — 13.

В Лаишевском, Чистопольском, Чебоксарском уездах больницы размещались в собственных зданиях, в которых имелись отдельные палаты для женщин и мужчин, помещения для аптеки, хозяйственные блоки, полный штат медицинского персонала. В г. Цивильске больница размещалась в отдельном помещении, однако здание обветшало и требовало ремонта. Большинство больниц на момент передачи земству размещалось в арендуемых зданиях, неудобных и мало приспособленных для нужд больных, их санитарное состояние было неудовлетворительным, нередко отсутствовали отдельные палаты для мужчин и женщин. По словам современников, «одно напоминание больному о больнице приводило его в трепет; антигигиенические условия их создавали громадную смертность».

Уже с первых лет, как и для большинства земств Российской империи, развитие медицины стало для Казанского земства приоритетным направлением. Развитие земского здравоохранения в Казанской губернии шло по пути увеличения численности медицинского персонала и значительного расширения сети лечебных учреждений. В условиях дефицита материальных средств и недостатка квалифицированных специалистов земство Казанской губернии смогло создать развитую медицинскую организацию. В этот период созданы новые формы медико-санитарного обслуживания населения в виде врачебных участков, ликвидирована разъездная система медицинского обслуживания населения, разработана система противоэпидемических мероприятий.

Изначально земства выделяли на содержание медицины незначительные средства, стараясь покрыть расходы на оказание медицинской помощи за счет самого крестьянства: стационарное лечение было платным, амбулаторные пациенты приобретали лекарственные препараты за собственный счет. Однако финансирование постоянно увеличивалось: на душу населения в Казанской губернии на народное здравоохранение расходовалось в 1871 г. 4 коп., в 1880 г. — 10 коп., в 1890 г. — 20 коп., в 1901 г. — 28 коп.

Отмена оплаты лечения происходила постепенно, в основном со второй половины 80-х годов. Бесплатное лечение для жителей установлено в Казанской губернии во всех уездах в 1890 г. Положительным результатом работы земства стало бесплатное лекарственное обеспечение населения. К концу XIX в. земству Казанской губернии удалось наладить развитую сеть аптек. Практически во всех уездах губернии при уездных земствах существовали склады медикаментов, задача которых заключалась в снабжении аптек врачебных участков необходимыми лекарственными препаратами.

Одной из важнейших проблем, с которой столкнулись органы местного самоуправления при организации здравоохранения, стал недостаток квалифицированных специалистов. Это касалось как врачебного, так и среднего медицинского персонала. Острым был вопрос о подготовке фельдшерского и акушерского персонала. Фельдшерская школа в Казани была основана в 1867 г. С 1870 г. в Повивальном институте при медицинском факультете Казанского университета начали готовить повивальных бабок — акушерок, в задачи которых входила помощь роженицам и лечение некоторых женских заболеваний.

В первые годы в связи с дефицитом врачебных кадров использовалась разъездная система медицинского обслуживания населения, которая показала свою экономическую невыгодность и недоступность для пациентов. А.В. Петров и А.Я. Щербаков в своих «Заметках о земской медицине в Казанской губернии» отмечали, что «...врач периодически отвлекается от дела, приносящего прямую существенную пользу. Он обыкновенно оставляет больницу, где в это время могут быть трудные больные и такие, за успех лечения которых он не может ручаться в свое отсутствие. Такое отношение к больничному делу может иметь результатом совершенное падение его в глазах народа». Авторы «Заметок...» настаивали на необходимости стационарной системы медицинской помощи.

Становление стационарной системы проходило поэтапно. Промежуточной формой организации медицинского обслуживания была смешанная система, которая характеризовалась постепенным увеличением числа врачебных участков с созданием больниц и амбулаторий в селениях, разукрупнением фельдшерских участков.

Предполагалось функционирование стационара в центре медицинского участка, в случае необходимости оказания медицинской помощи и контроля над фельдшерами — выезды врача. К 1890 г. в Казанской губернии разъездная система была полностью ликвидирована. Необходимо отметить, что к этому времени в Российской империи разъездная система была отменена только в 10 губерниях из 34, а в большинстве губерний она вышла из практики лишь к 1900 г.

В начале XX века стали строить родильные дома

Медицинская помощь становилась все более доступной для населения. По данным на 1890 г., в Казанской губернии существовало уже 77 больниц на 1 688 коек. В губернии работали 246 врачей, из них 177 — в Казани (в том числе врачи Медицинского факультета Императорского Казанского университета). Военных врачей было 37 человек, вольнопрактикующих — 23. В уездных городах работал 31 врач, в уездах — 38. Число земских врачей возросло с 24 в 1870 г. до 54 в 1890 г., средний медицинский персонал увеличился с 90 до 179 человек. В 1892 г. в уездах Казанской губернии (население 2173 тыс. чел.) работали 58 земских врачей.

Увеличение штата земских врачей дало возможность разделить территории уездов на медицинские участки. Так, в 1890 г. количество врачебных участков составляло 49, в 1901 г. — 56, в 1914 г. — 62. Наряду с этим в Казанской губернии возрастало и число фельдшерских пунктов (в 1880 г. — 41, в 1890 г. — 62, в 1898 г. — 69).

Количество больных, прибегающих к медицинской помощи, увеличивалось с каждым годом. Так, в 1893 г. количество амбулаторных посещений составило 557 995, а в 1913 г. — 1 466 045. Однако охват медицинской помощью на протяжении всего периода деятельности земства все же оставался недостаточным. В 1881 г. на одного врача в среднем по губернии приходилось 57 513 человек, в 1890 г. — 49 144 человека, в 1901 г. — 35 168 человек.

При содействии земства развивались специализированные виды медицинской помощи. Уже на первых порах работы земских учреждений в самостоятельную область медицины выделилось акушерство. Со временем во многих земских больницах появились специальные акушерские койки и отделения. С 1880-х годов акушерки постепенно замещались фельдшерицами-акушерками, которые оказывали помощь при родах, а в свободное от акушерской практики время выполняли функции фельдшера. В начале XX в. для родовспоможения начали открывать специальные отделения при земских больницах или строить отдельные стационары — родильные дома.

Значительной заслугой земства Казанской губернии следует признать организацию специализированной помощи лицам, страдающим психическими заболеваниями, лечение и содержание которых осуществлялось за счет земства. В Казанской губернии был значительно увеличен штат медицинского персонала для лечения душевнобольных и ухода за ними. В середине 90-х годов только в 12 губерниях России существовало бесплатное лечение психически больных, в том числе и в Казанской губернии. В 9 губерниях бесплатным лечением пользовались только отдельные категории больных (крестьяне или бедные).

Крупнейшим достижением земской медицины было то, что она, намного опередив свое время, провозгласила необходимость сочетания лечебной и санитарно-профилактической деятельности. Провозгласила и осуществила на практике. Более того, именно земским врачам принадлежит инициатива развития санитарно-профилактической деятельности как приоритетного направления в охране здоровья. Казанское земство стояло у истоков становления санитарной организации, регистрации заболеваемости. К концу XIX — началу XX в. сложилась определенная система борьбы с основными эпидемическими заболеваниями, такими как холера, оспа. В губернии начата санитарно-просветительная работа среди населения с привлечением сельской интеллигенции и духовенства.

В развитии оспопрививания земство Казанской губернии достигло значительных результатов: вакцинация передана в руки медицинских работников, учрежден Губернский оспопрививательный институт (1874). Уезды губернии были обеспечены бесплатной и качественной вакциной.

Земские врачи помогли снизить летальность от холеры

Опустошительные эпидемии холеры наблюдались в Казанской губернии в 1871, 1892, 1910 гг. Постоянная угроза распространения холеры заставляла земские органы проводить последовательные противоэпидемические мероприятия: устройство холерных бараков, бесплатное добровольное лечение и дезинфекция помещений и одежды; медико-полицейский надзор за продуктами питания, очисткой городских территорий, захоронениями умерших от холеры. Во время эпидемии 1892 г. за счет губернского земства на борьбу с эпидемией было дополнительно приглашено значительное количество медицинского персонала (врачи, фельдшеры, братья и сестры милосердия). В уезды, где проблема распространения эпидемии стояла наиболее остро, направлены врачебно-санитарные отряды, снабженные соответствующими медикаментами и предметами ухода, запасом дезинфицирующих средств, а также продуктами питания. Весь медицинский персонал занимался санитарно-просветительной работой, убеждая население в необходимости лечения и профилактики холеры. Благодаря плодотворной работе земских медиков и органов земской администрации в 1910 г. удалось значительно снизить летальность населения от холеры. Люди сами обращались за медицинской помощью и по мере возможности выполняли санитарные требования.

В результате деятельности земских органов самоуправления в Казанской губернии получило развитие общественное призрение. На протяжении всего периода работы земства наблюдалось постоянное увеличение финансирования сферы социальной помощи населению. Поддерживали земские учреждения общественного призрения, способствуя их развитию, частные благотворительные организации. Земскими органами были заложены основы для развития социальной помощи инвалидам и престарелым гражданам, не способным к труду.

За годы деятельности земских учреждений в Казанской губернии созданы условия для эффективной деятельности заведений помощи детям, переданных от Приказа общественного призрения, заложены основы для развития сети учреждений призрения детства в сельской местности.

Формированию идеологии земской медицины в Казанской губернии во многом способствовала деятельность ученых Императорского Казанского университета и Казанского общества врачей. Обществу врачей Казани удалось разработать теоретические основы медицинской статистики и организации санитарного дела. В 1871 г. впервые в России были учреждены земские органы санитарной статистики — «санитарный стол» при губернской управе. Впервые в Казанской губернии члены Общества начали осуществлять функции врачебно-санитарного надзора общественных зданий. Большое значение имели труды Общества по развитию оспопрививания, пропаганде идеи санитарно-профилактического развития здравоохранения в Российской империи.

В Императорском Казанском университете работала плеяда блестящих специалистов, заложивших основы земской медицины. Значительный вклад в становление и развитие земской медицины в Казанской губернии внесли такие ученые, как А.В. Петров, М.Я. Капустин, А.Я. Щербаков, Н.Ф. Высоцкий, И.М. Гвоздев, Н.А. Виноградов, Н.И. Студенский, В.О. Португалов, А.Г. Ге, Э.В. Адамюк, А.И. Якобий, в том числе и первый санитарный врач Российской империи И.И. Моллесон.

К началу XX в. в Казанской губернии сложилась система организации медицинской помощи сельскому населению, ее правового и финансового обеспечения, основные принципы функционирования. Основополагающим в земской медицине стал принцип доступности и бесплатности медицинской помощи, который означал: бесплатную амбулаторную помощь с бесплатной выдачей лекарств и лечебных пособий; бесплатное лечение в больницах — участковых, уездных, губернских; бесплатную хирургическую и специальную помощь и родовспоможение; бесплатное проведение всех мероприятий, направленных против инфекционных болезней, а также на реализацию санитарно-профилактических мер. В результате деятельности земских органов самоуправления в Казанской губернии создана развитая сеть уездных больниц, фельдшерских амбулаторий для лечения сельского населения, внедрена стационарно-участковая система оказания медицинской помощи.

Таким образом, деятельность земской медицины, обслуживающей основную массу населения Казанской губернии, внесла значительный вклад в систему оздоровления населения.

В годы Первой мировой войны сеть медицинских учреждений, особенно на селе, сильно пострадала. Число больничных коек в сельской местности значительно сократилось. Большинство больничных участков превратились в амбулаторные, а многие и полностью закрыты. Многие врачебные участки остались без врачей, их возглавили фельдшеры.

В конце 1917 г. функционирование системы земского самоуправления было прекращено декретом СНК РСФСР, а в течение последующего года были упразднены земские учреждения всех уровней.

Использованы иллюстрации из книги «Здравоохранение Татарстана: 100 лет пути. Татарстанда сәламәтлек саклау: 100 еллык тарихы»