Люция Мингатина: «Множество пациентов мы ведем годами. И видим от них благодарность»

«Мне в голову не приходило, что я стану гастроэнтерологом»

В семье у Люции Ильгизовны медиков не было, желание стать врачом возникло у нее спонтанно в старших классах. Она вспоминает, что в тот момент ею владели юношеские романтические устремления — жизнь надо посвятить тому, чтобы спасать людей, помогать им. В казанский мединститут она поступила в 1983 году с мечтой стать хирургом. Но пока училась, увидела, что и кроме хирургии, в медицине есть много интересного. Наша героиня быстро поняла, что ей ближе терапевтические специальности:

— Терапия, на мой взгляд, интереснее, по сравнению с хирургией. Ты ведешь пациента с самого начала развития болезни, постепенно разматываешь клубок, чтобы понять, что с ним происходит. Как будто складываешь пазл. Выставляешь диагноз и начинаешь лечение. Множество пациентов мы ведем годами. И видим от них глубокую благодарность. Когда ты слышишь «Теперь я буду приходить только к вам» — эта отдача очень поддерживает в работе, — рассуждает Люция Ильгизовна.

К гастроэнтерологии доктор пришла не сразу — она признается, что по окончании института не знала, каким именно терапевтом будет. По окончании интернатуры по общей терапии доктора отправили по распределению в Набережные Челны работать в стационаре. Через два года вернулась в Казань — и тоже работала терапевтом. А в процессе слушала рассказы коллег, окончивших ординатуру, и тоже загорелась.

Она поступила в ординатуру на кафедру внутренних болезней ГИДУВа (ныне — КГМА). В те годы специализировалась кафедра в основном по кардиологии, но выпускала и общих терапевтов. Наша героиня задумывалась о том, чтобы пойти или в кардиологию, или в функциональную диагностику, которая как раз тогда развивалась семимильными шагами. Но ближе к окончанию ординатуры подруга, работавшая в РКБ, сообщила Люции Ильгизовне, что в центральной клинике республики появилась вакансия гастроэнтеролога.

— До тех пор мне даже в голову не приходило пойти в гастроэнтерологию. Но я подумала: «Почему бы и нет?» Пришла на беседу с заведующей отделением, Альфией Харисовной Одинцовой. Она меня приободрила и сказала: «Я тоже никогда не думала, что стану гастроэнтерологом. А это, оказывается, так интересно!» И в итоге я решила попробовать, — вспоминает доктор.

Ты ведешь пациента с самого начала развития болезни, постепенно разматываешь клубок, чтобы понять, что с ним происходит. Как будто складываешь пазл.

В 1994 году наша героиня прошла стажировку в стационаре отделения гастроэнтерологии, получила необходимый набор знаний, а потом начала работать в консультативной поликлинике РКБ. Доктора-гастроэнтерологи периодически проходили ротацию: какое-то время в стационаре, какое-то — в поликлинике, и снова смена «прописки».

— В стационаре тоже очень интересно, — говорит Люция Ильгизовна. — Но здесь полегче в том плане, что я свободна, когда заканчивается рабочий день. А вот в стационаре врач все равно отвечает за пациента круглосуточно. Он его отпускает только при выписке. Плюс к тому, в стационаре с каждым годом накапливается все больше работы, которую ты должен успевать делать одновременно, а основную свою работу откладывать. Мне иногда даже снятся страшные сны: что я в стационаре, время 16.00, а я так и не была на обходе. Делала выписки, принимала новых пациентов, консультировала, бегала, пообедать не успела, и на обходе не была. Это действительно мне до сих пор снится!

Стационар гастроэнтерологического отделения действительно живет в постоянном цейтноте (собственно, как и остальные отделения РКБ). Помимо присмотра, собственно, за своими пациентами, врачи заполняют документацию, консультируют пациентов по обращениям из других отделений, сейчас к их работе добавился еще и Перинатальный центр, когда там рожают женщины с воспалительными заболеваниями кишечника или болезнями печени.

Но и поликлиника, конечно же, не курорт. Здесь у врача нет времени уже по другой причине: у гастроэнтеролога на приеме есть 20 минут на то, чтобы разобраться в проблеме пациента, сделать предположение, направить человека на нужные обследования и т. д. Здесь нужна максимальная включенность, внимательность и чуть ли не детективное мышление.

«Основных наших пациентов мы наблюдаем десятками лет»

Гастроэнтерология — врачебная специальность, которая рассматривает в комплексе все органы, участвующие в переваривании пищи. Пищевод, желудок, желчный пузырь, все отделы кишечника, плюс к этом паренхиматозные органы — печень и селезенка — всё это находится в фокусе работы врачей этой специальности.

Поликлиника РКБ относится к медицинскому учреждению III уровня, поэтому с банальными гастритами и рефлюксами пациенты сюда все-таки не доходят. Здесь — пациенты, которым не получилось поставить диагноз у участковых терапевтов, и люди с серьезными случаями, требующими вмешательства врачей РКБ.

Люция Ильгизовна приводит пример: на прием приходит пациент с желтухой. Нужно «размотать» клубок и понять, в чем причина. Вызвать желтый цвет лица и белков глаз могут несколько различных заболеваний: к примеру, механическая желтуха — это хирургический случай, и его надо отдифференцировать. Есть гемолитическая желтуха, когда проблема — в крови. А есть паренхиматозная — вызванная болезнями печени, и в первую очередь, циррозами и гепатитами невирусной этиологии.

Основные наши пациенты — с хроническими заболеваниями печени и кишечника. Их мы наблюдаем десятками лет. Многие из этих болезней требуют определенных препаратов, которые на участке просто так не назначишь

Еще одна обширная группа пациентов Люции Ильгизовны — люди с воспалительными заболеваниями кишечника. Их поликлиника лечит в связке со стационаром — пациентов госпитализируют, а потом они годами наблюдаются в консультативной поликлинике.

— Есть заболевания, которые приходят и уходят. Например, гастрит или дискинезия желчного пузыря. Пациент пришел, ты ему лечение назначаешь — и он больше не возвращается, потому что больше твоя помощь ему не требуется. Дальше он будет идти вместе с участковым терапевтом. Но основные наши пациенты — с хроническими заболеваниями печени и кишечника. Их мы наблюдаем десятками лет. Многие из этих болезней требуют определенных препаратов, которые на участке просто так не назначишь — для этого нужно коллегиальное решение наших специалистов. И всё это очень увлекательно и интересно, — рассказывает доктор.

«Каждое назначение надо подробно объяснить»

Люция Ильгизовна — доктор обстоятельный, приветливый и очень к себе располагающий. В большинстве случаев ей удается сразу настроиться на одну волну с пациентом. Но, как признается она сама, все-таки бывают случаи, когда не удается найти общий язык с заранее раздраженным или даже обозленным человеком.

Бывает и такое, что нарушения у человека есть, но они функциональны — то есть это не опасно, и с этим можно долго жить. Более того, с функциональными заболеваниями рядовой гастроэнтеролог встречается чаще всего. Органы выглядят здоровыми при анализах, на УЗИ, при эндоскопии, но страдает их функция: к примеру, есть нарушение моторики или связи с нервной системой. У пациента возникают боли, тяжесть в животе, диспепсия (такое бывает, к примеру, при синдроме раздраженного кишечника). В этом случае доктор должен найти возможность облегчить симптомы.

Интересно, что зачастую обращаться при этом надо не только к гастроэнтерологу, но и к психотерапевту. Постоянный стресс или самовнушение могут быть не меньшими триггерами к развитию неприятных симптомов или даже серьезных заболеваний (например, язвы желудка). А уж как Люция Ильгизовна убеждает своих непростых пациентов, что им очень надо обратиться к психотерапевту — вопрос отдельный. Стигма вокруг этого всё еще есть в обществе, и убедить удается не всех. Однако, как рассказывает наша героиня, видимо, дар убеждения приходит с опытом. Поэтому процент обращений растет, и к ней приходят пациенты с рассказом о том, что психотерапевт прописал антидепрессанты — и всё чудесным образом успокоилось.

Отдельная задача — сформировать у пациента приверженность к лечению, особенно если речь идет о хронических заболеваниях, требующих определенной дисциплины и строгого соблюдения предложенных врачом правил. Схема приема препаратов, зачастую — смена образа жизни, необходимая двигательная активность, всё это нужно соблюдать досконально. Как сформировать у пациента такую дисциплину? Как объяснить ему, что с ним происходит — так, чтобы он понял?

— В том-то и дело, что разговор не может так строиться: «Вот вам таблетки, принимайте их по такой-то схеме, и нагуглите, какая диета вам нужна». Всё это четко оговаривается: столько-то времени вы принимаете препарат. Если он не помогает — понизьте дозу. Если симптомы возвращаются — примите другое лекарство. Каждое назначение надо подробно объяснить: как работает таблетка, для чего она нужна. И когда пациент приходит повторно — при разговоре быстро становится понятно, какие таблетки он пил и соблюдал ли правила, — объясняет доктор.

В случае пожилых пациентов помогает присутствие сопровождающих: даже если сам человек чего-то недослышал или недопонял, его сын или дочь, как правило, усваивает схему и потом помогает своему заболевшему родителю.

Ты предупреждаешь: «Вы свое уже выпили, больше вообще нельзя ни капли». А пациент через некоторое время думает: «Ну мне же стало лучше. Почему нельзя-то?»

Люция Ильгизовна признается: конечно, ей досадно и обидно, когда предписания не выполняются, и человек продолжает планомерно заниматься ухудшением своего состояния.

— Когда я все с пациентом оговаривала, все объяснила ему, все предупреждения сделала, постаралась до него достучаться — а он все это проигнорировал, конечно, обидно. Пациент в этом случае работает против себя. Особенно, к примеру, при тех же циррозах печени, если они алкогольной этиологии. Ты предупреждаешь: «Вы свое уже выпили, больше вообще нельзя ни капли». А пациент через некоторое время думает: «Ну мне же стало лучше. Почему нельзя-то?» До людей с алкоголизмом достучаться намного тяжелее. И самое ужасное, когда в таких случаях рядом с 40-летним пьющим мужчиной сидит его мама или жена в качестве сопровождающей — и оправдывает его пьянство! Но потом уже думаешь: «Ну извини, это твой выбор. Я попыталась, и не один раз».

«То, что мы назначали 5 лет назад, сегодня может быть абсолютно неактуально»

Гастроэнтерология, как и остальные врачебные специальности, развивается очень быстро. Люция Ильгизовна вспоминает, как в 2001 году ушла в декрет. Вернувшись на работу в 2003, она обнаружила, что за эти два года изменились схемы лечения, появились новые лекарства, специальность будто бы перевернулась.

— Я как будто пришла в новый мир, мне пришлось заново всему учиться. Конечно, вливаться пришлось очень быстро, — улыбается наша героиня. — И точно так же сейчас: то, что мы назначали 5 лет назад, сегодня может быть абсолютно неактуально. Очень много новых препаратов, обновляются тактики ведения пациентов. Всё идет вперед!

Есть заболевания, лечение которых за последние десятилетия вышло на абсолютно другой качественный уровень. Даже неизлечимые болезни можно, тем не менее, скорректировать так, чтобы пациент жил хорошей, нормальной жизнью. К примеру, генно-инженерные препараты, появившиеся буквально в последнее десятилетие, выводят на другой уровень жизнь при воспалительных заболеваниях кишечника. Пациенты получают эти препараты бесплатно по федеральной программе.

— И это качественное лечение, которое дает очень хорошую, стойкую ремиссию. Они живут с этим заболеванием абсолютно спокойно. А раньше пациенту не помогало большинство наших препаратов, но других вариантов не было. Поэтому вся его жизнь строилась так, чтобы поблизости был, простите, санузел. А теперь, с 2022 года, появились уже даже региональные программы обеспечения генно-инженерными препаратами. По ним их могут получать те пациенты, у которых нет инвалидности (в отличие от федеральной программы). И уже достаточно много наших больных смогли попасть в эти две программы и сейчас получать лечение. У нас на базе РКБ есть даже центр воспалительных заболеваний кишечника, в котором мы с коллегами занимаемся этими вопросами, — объясняет доктор.

Между тем, людей с воспалительными заболеваниями кишечника не так мало, как может показаться. Практически каждый день в РКБ госпитализируется хотя бы один такой пациент.

Цирроз печени сегодня, в отличие от 1990-х годов, тоже не приговор — особенно если «поймать» его на определенном этапе. Эта грозная болезнь вызывается не только алкоголизмом, как принято считать. Циррозы, как рассказывает доктор, могут быть следствием аутоиммунного или врожденного заболевания — порой пациенты с циррозом переходят к врачам РКБ из детской сети. Могут они вызываться и вирусными гепатитами: гепатит лечится, а цирроз, который после него остается — нет. Но болезнь можно остановить и не давать ей развиваться дальше. И она будет оставаться на стабильном уровне, а может даже сделать пол-шага назад!

— Печень размягчается, становится лучше. Такое бывает, если человек соблюдает все наши рекомендации. Например, перестал пить или вылечил гепатит С. Еще 10 лет назад человек с таким гепатитом с трудом попадал в федеральные программы по лечению вируса. А в последние годы — совершенно спокойно. То есть если не в этом году, то в следующем он в нее обязательно попадет, вирус пролечат — и цирроз остановится, и анализы станут намного лучше. И этот пациент проживет долго (особенно если не будет ничем дополнительно гробить печень), — рассказывает Люция Ильгизовна.

Все это — история последних лет, потому что раньше диагноз «цирроз печени» предполагал, скорее, дожитие. Более того, даже далеко зашедший цирроз с выраженной декомпенсацией (с кровотечением, с асцитом) сегодня не обязательно приводит к смерти пациента. Ведь сейчас в РКБ делают пересадку печени.

Интересно, что алкогольные циррозы и гепатиты лучше всего отвечают на лечение, на воздержание, на исключение причины заболевания. И если человек бросает пить и берется за себя — болезнь у него протекает легче. Но только если заболевание не перешло через определенную точку невозврата.

За те 32 года, что Люция Ильгизовна работает гастроэнтерологом, структура заболеваемости сильно изменилась. К примеру, в 1990-х было очень много пациентов с язвенной болезнью, которых нужно было оперировать. Не меньше трех раз в неделю в поликлинике принимали пациентов после операций на желудке. Сейчас таких пациентов — два — три человека в год, Люция Ильгизовна давно не видела человека, прооперированного с запущенной язвой. Это связано с тем, что появились препараты, которые не оставляют рубцов в желудке и двенадцатиперстной кишке и способствуют заживлению язв. На лекарствах, которые уменьшают выработку соляной кислоты, язвы заживают быстро и эффективно.

Еще 10 лет назад человек с таким гепатитом с трудом попадал в федеральные программы по лечению вируса. А в последние годы — совершенно спокойно

Зато гораздо чаще стали появляться аутоиммунные заболевания кишечника и печени. Больше, по сравнению с прошлым веком, стала встречаемость желчекаменной болезни.

Нужно ли голодать при заболеваниях ЖКТ

Среди пациентов гастроэнтерологов в поликлинике РКБ — не только пожилые люди. Молодежь обращается не реже, чем возрастные пациенты. Эти болезни не так связаны с возрастом, как, например, кардиологические или неврологические. Тогда откуда же берутся многочисленные заболевания желудочно-кишечного тракта? Причин множество.

Люция Ильгизовна рассказывает, что все чаще начали встречаться заболевания аутоиммунного генеза — когда организм начинает вырабатывать антитела, работающие против собственных органов. С каждым годом их становится все больше, и в чем причина — пока вопрос.

А вот питание, как ни удивительно, по последним исследованиям, не дает такой сильной корреляции с заболеваниями ЖКТ, как считалось до этого. Знаменитые номерные столы по Певзнеру уже давно ушли в прошлое. Каждому конкретному человеку доктор рекомендует отказаться от конкретных продуктов, которые вызывают симптомы именно у него. В результате, как рассказывает наша героиня, ограничения не так велики, как, к примеру, в 1990-х, когда пациентам с гастритом можно дозволялось есть лишь узкий набор продуктов, протертых в кашу до неузнаваемости.

— Конечно, есть заболевания, при которых нужно исключать целые группы продуктов, чтобы избавиться от симптомов. Например, при целиакии рекомендуется исключить глютен. Или бывает, что желудок, пищевод или кишечник восприимчив, чувствителен к конкретным продуктам. Но большинство заболеваний, и даже воспалительные болезни кишечника, таковы: ограничения небольшие, и в основном во время обострений. Но спровоцировать развитие заболевания острой или жирной едой — маловероятно, — успокаивает доктор.

«Когда пациент приходит с облегчением симптомов — ты чувствуешь удовлетворение от своей работы»

Количество гастроэнтерологов в республике, к сожалению, оставляет желать лучшего. В районных ЦРБ гастроэнтерологов нет — только терапевты. В Набережных Челнах есть пара докторов, которые сидят на приеме, и два отделения в стационарах, в которые очень сложно попасть (и мест там мало). По одному врачу-гастроэнтерологу работают в Нижнекамске и Альметьевске. В Казани только сейчас начали появляться гастроэнтерологи в участковых поликлиниках.

Конечно, в платных клиниках запись к гастроэнтерологам доступна всегда — но в государственной сети их исчезающе мало. Обычно гастроэнтерологические пациенты лечатся в терапевтических отделениях клиник. В Казани специализированные стационарные отделения есть в РКБ, в «семерке» и в горбольнице №12. Амбулаторного приема гастроэнтеролога в 12-й больнице нет — только стационар.

Люция Ильгизовна принимает в среднем 20 человек в день — половина из них первичные пациенты, половина — повторные приемы. На вопрос о том, есть ли в ней сочувствие к пациентам, она, не задумываясь отвечает:

— Конечно есть. Особенно если молодые приходят с тяжелыми заболеваниями. Или если мы видим признаки онкологического процесса и отправляем пациента к коллегам в РКОД. Это тяжело. И ты помнишь этих пациентов — особенно тех, кто наблюдались у нас, а потом их настиг рак. Когда они и через несколько лет больше не приходят к тебе — ты понимаешь, что, наверное, всё…

О своей работе Люция Ильгизовна рассказывает с большой любовью. Она утверждает, что это очень интересная специальность. Говорит, как ей нравится разбираться в каждом конкретном случае, ставить диагнозы.

— А потом — назначить лечение, подобрать схему, при которой минимальны побочные эффекты и наступает улучшение самочувствия. И когда пациент приходит с облегчением симптомов и улучшившимися результатами обследований, вот тогда ты чувствуешь удовлетворение от своей работы. Что не зря пришла сегодня, что помогла! — улыбается доктор.

На наш традиционный вопрос о том, чего в работе хотелось бы избегать, наша героиня отвечает, что хотелось бы встречать меньше вечно недовольных, неблагодарных пациентов.

— У них и лечение идет, и состояние стабильное, и им очевидно становится лучше. Но они все равно чем-то недовольны. Все кругом плохие, все им должны — и я, и остальные доктора. Такие тоже встречаются, хоть и нечасто. Точно не каждый день, — признается доктор.

А за стенами поликлиники Люция Ильгизовна — любящая мама взрослой дочери, обладательница красивого кота, заядлая дачница. Периодически вместе с коллегами-докторами ходит на квизы — особенно ей нравятся детективные проекты. Всё как на работе: наша героиня любит головоломки!

Размышляя о своих мечтах, доктор говорит, что особых профессиональных амбиций у нее нет. Ей нравится работать в поликлинике и приносить людям облегчение.

— Я ведь для этого сюда прихожу! — улыбается Люция Ильгизовна на прощание.