Андрей Кукушкин: «Каждый хирург должен поставить себя на место волнующегося пациента»
Торакальный хирург из РКБ — о холодной голове, моральной выносливости и обязательном внимании к пациенту
Вчера мировое медицинское сообщество отметило Международный день хирурга. Выбор героя сегодняшнего портрета — тематический. Андрей Кукушкин, ныне заведующий отделением торакальной хирургии №2 Республиканской клинической больницы, когда-то поставил себе целью стать сильным торакальным хирургом. И даже то, что в Казани не было профильной ординатуры, его не остановило: отучился в Ярославле и приехал работать сюда. Он рассказывает, что хороший хирург обязательно должен быть морально и физически выносливым. Что нужно сохранять холодную голову на операции, не «проваливаясь» в эмоции по поводу пациента. И что с каждым пациентом нужно много разговаривать до операции и после нее: это успокаивает тревожащегося человека и дает ему уверенность в хорошем исходе. «Каждый, кто к нам пришел, должен вылечиться», — говорит Андрей Иосифович.
«Мне бы руками что-то делать»
Наш герой вырос в Дрожжановском районе. Путь его в медицину был предопределен: всю свою врачебную карьеру здесь, в Дрожжановской ЦРБ, проработал хирургом его отец, Иосиф Кукушкин (ныне заместитель главврача этой больницы). Мальчик с детства видел вокруг себя белые халаты и в другой профессии себя не представлял. Забегая вперед, скажем, что хирургами, по стопам отца, стали оба сына Иосифа Виссарионовича. Андрей — торакальным, Станислав — абдоминальным.
В 2008 году юноша поступил в Институт медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета на специальность «Лечебное дело» — вуз выбирали по географическому признаку, Ульяновск гораздо ближе к Дрожжаному, чем Казань. Отец во время приездов студента домой брал его с собой в больницу и показывал азы хирургической практики: сначала сын просто смотрел, потом ассистировал на операциях.
Андрей сразу планировал учиться хирургии — говорит, что другие специальности не смогли привлечь его сильнее.
— Мне не очень интересны были диагностические и терапевтические специальности, не лежала к ним душа. Мне бы руками что-то делать, — объясняет он.
Впоследствии Андрей Иосифович хотел работать в Казани — туда в ординатуру по хирургии и отправился. Ординатуру проходил в КГМУ на базе РКБ. Ординаторы-хирурги учатся, проходя поочередно циклы в разных профильных отделениях клиники. По счастливой случайности, первым отделением, в которое ему довелось прийти учиться, стало отделение торакальной хирургии. Опытный доктор Валерий Матвеев стал куратором Андрея.
— Хотя до этого я даже не думал, что буду торакальным хирургом. С первых дней мне здесь все очень понравилось. И потом, пройдя остальные отделения, решил, что торакальная хирургия привлекла меня сильнее остальных. Здесь я задержался, решил, что хочу остаться в этой специальности и пройти вторую ординатуру, — рассказывает сегодня Андрей Иосифович.
«Поставил цель стать классным торакальным хирургом и шел к ней»
Ординатуры по торакальной хирургии в те годы в Казани не было — и в 2016 году целеустремленный Андрей уехал учиться в Ярославль, к Евгению Тришину. А поскольку у него уже был сертификат хирурга, то параллельно с учебой в ординатуре он работал абдоминальным хирургом. В будние дни — вел хирургический прием в платной клинике, а по выходным дежурил в городской больнице по неотложке, оперировал как хирург. Там было два хирургических отделения для «тяжелых» неотложных больных, по 65 коек каждое. Так что время, проведенное в Ярославле, стало для Андрея Иосифовича не только временем получения вожделенной специальности, но и немалой школой хирургической профессии. Ведь неотложная хирургия учит быстро, тяжело и безжалостно: здесь нет времени на рефлексию, поступают самые разнообразные случаи и предсказать совершенно ничего нельзя.
— Там нас дежурили трое хирургов в сутки, я мог за одно дежурство сделать четыре-пять операций, — вспоминает доктор.
Но главным в тот период жизни все-таки было обучение торакальной хирургии. В 2018-м, получив вожделенный сертификат, Андрей Иосифович приехал в Казань. В родном для него отделении в РКБ вакансий не было — зато искали торакального хирурга в горбольнице №16, где в то время еще было профильное отделение. Туда он и устроился. А параллельно вел и амбулаторный прием в поликлинике в вечернее время (по окончании основного рабочего дня в отделении).
— В то время я еще не был женат, и практически всегда был занят только работой. Я вообще не привык сидеть или лежать. Даже если прихожу домой в четыре часа, по окончании рабочего дня в отделении — мне нужно обязательно себя чем-то занять. Сна мне нужно немного — пяти часов хватает. А тогда я перед собой поставил цель стать классным торакальным хирургом — так, в постоянной работе, и шел к ней. Работал, работал, работал… Но, скрывать не буду, все-таки хотел со временем перевестись в РКБ, где концентрируются самые сложные случаи со всей республики. В городской больнице мы все же делали рядовые, массовые операции: торакоскопию, дренирование, — объясняет Андрей Иосифович.
Я вообще не привык сидеть или лежать. Даже если прихожу домой в четыре часа, по окончании рабочего дня в отделении — мне нужно обязательно себя чем-то занять
«До сих пор перед глазами стоят цифры на мониторе: артериальное давление 20/0»
В 2019 году произошло знаменательное событие: в РКБ открылось второе отделение торакальной хирургии. Это произошло в первую очередь, чтобы разделить потоки пациентов с различной патологией органов грудной клетки. А на заведование приехал… Евгений Валерьевич Тришин из Ярославля, учитель нашего героя. И первое, что Тришин сделал, заступив на новый пост, — пригласил своего ученика к себе работать. Так и сбылась мечта Андрея Иосифовича — он стал работать в главной клинике Татарстана торакальным хирургом. Но главным его учителем, по его собственным словам, стал заместитель главного врача РКБ Михаил Владимирович Бурмистров, главный внештатный торакальный хирург Минздрава Татарстана. У него наш герой, по его собственному признанию, учится до сих пор — и даже сейчас, будучи заведующим отделением, ходит ассистировать на операции и продолжает вбирать знания и умения, которые дает старший и более опытный коллега.
Торакальная хирургия охватывает органы, расположенные внутри грудной клетки (за исключением сердца и сосудов) — легкие, бронхи, трахеи, пищевод и даже костные структуры (ребра и грудину). Здесь, в РКБ, проходят операции на легких — например, в случае новообразований (как злокачественных, так и доброкачественных), гнойных заболеваний легких и средостения. Занимаются здесь пищеводной хирургией: оперируют дивертикулы пищевода, различные стенозы пищевода (сужение просвета в результате травмы или, к примеру, химического ожога). Лечат хирурги грыжи пищеводного отдела диафрагмы. Исправляют грудной каркас при врожденных деформациях, при переломах ребер, грудины.
— Еще мы занимаемся такими заболеваниями легких, как буллезные эмфиземы. Это врожденная трансформация легких, при которой в ней образуются буллы — пузырьки воздуха. Они могут спонтанно «взрываться», возникает пневмоторакс, и нужно неотложное оперативное вмешательство, — рассказывает Андрей Иосифович.
С первых дней работы отделения в нем было только два врача: сам Евгений Валерьевич и наш герой. Потом хирургов в отделении прибавилось. Здесь занялись плановыми операциями, а первое отделение торакальной хирургии сосредоточилось в основном на неотложных случаях. Так что торакальные хирурги из обоих отделений, в принципе, совершенно взаимозаменяемые специалисты. К примеру, во время дежурств Андрей Иосифович принимает неотложных пациентов и в случае необходимости оперирует их.
Причем не только взрослых — вся республика помнит один из самых страшных таких «случаев необходимости». «Реальное время» рассказывало, как спасали расстрелянных в гимназии 175 детей — над ними работали лучшие хирурги республики. Вот и Тришин вместе с Кукушкиным оказались в операционных ДРКБ через считанные минуты после того, как получили известие о трагедии. Их руки в тот день спасли несколько детских жизней.
Но когда мы спрашиваем о том, какой случай за всю врачебную карьеру сильнее всего отпечатался в памяти Андрея Иосифовича, он вспоминает совсем другого пациента:
— Я только еще начинал работать в РКБ. Это было мое первое или второе дежурство. Выходной день. К нам поступил молодой пациент лет двадцати. У него было ранение: он упал спиной на торчавшую из земли арматуру, она вонзилась в него. Быстрая диагностика показала внутреннее кровотечение, мне сразу же взялся помогать другой хирург — он занялся переливанием крови. А я экстренно начал оперировать. Кровопотеря была огромная. И до сих пор у меня перед глазами стоят цифры на его мониторе: артериальное давление 20/0. То есть человек уже практически уходил. После операции я это осознал: жизнь висела на ниточке. И если бы мы хотя бы что-то из наших манипуляций сделал несколькими секундами позже — его не удалось бы вытянуть. Даже не верится, но через 10 дней после операции этот пациент уже отлично восстановился и ушел из больницы на своих ногах. Никогда не забуду этот случай и это внезапное свое осознание. И эти цифры на мониторе…
«Операционная — не место для рефлексий и эмоций, ты должен делать свою работу»
Есть в русском языке идиома «хирургическая точность». От того, насколько твердая и точная рука у хирурга, в прямом смысле зависит человеческая жизнь. Мы спрашиваем у доктора: никогда он об этом не задумывался? Не было ему страшно ошибиться? Ведь цена такой ошибки невероятно высока. Андрей Иосифович отвечает:
— Такого страха нет. Во время операции ты как будто в другом мире. В это время для тебя ничего другого не существует. Ты должен быть с холодной головой, чтобы суметь отреагировать на любое развитие событий, ведь операция может пойти не по намеченному плану. Операционная — не место для рефлексий и эмоций, здесь ты должен делать свою работу.
Ход плановой операции отличается от того, как проходит неотложная. Плановая операция более предсказуема, у доктора есть четкий план. Правда, стопроцентной предсказуемости ждать не приходится — организм может выдавать неожиданные повороты событий. Неотложная операция (с которыми, как мы уже сказали, наш герой встречается на дежурствах) полна сюрпризов. Ориентироваться приходится прямо по ходу развития событий. Молниеносно принимать решения — всегда держать в уме, что пациента могут спасти доли секунды. Эти же доли секунды могут и убить.
Во время операции ты как будто в другом мире. В это время для тебя ничего другого не существует. Ты должен быть с холодной головой, чтобы суметь отреагировать на любое развитие событий, ведь операция может пойти не по намеченному плану
Андрей Иосифович рассказывает, что решения приходят будто сами собой — он всегда как-то изнутри знает, что нужно делать в той или иной ситуации. Возможно, в этом и заключается главное качество хирурга — скорость реакции и решительность? Мы задаем доктору вопрос, без чего хирургом стать не получится. Он надолго задумывается. А потом отвечает:
— Наверное, без моральной выносливости. Операции могут длиться долгими часами, и все это время ты должен сохранять концентрацию и точность движений. Ты не можешь бросить операцию — надо сделать ее от начала до конца. Для этого нужно иметь моральный запас прочности. Важна, конечно, и физическая выносливость, но ее можно натренировать.
Самая долгая операция в карьере Андрея Иосифовича длилась 12 часов. Надо понимать, в это время от операционного стола хирург отойти не может. Ни на минуту.
«Прогресс мы видим во всех областях хирургии»
Современная торакальная хирургия в РКБ — высокотехнологична. Андрей Иосифович рассказывает, что к сегодняшнему дню порядка 90% операций в его отделении происходят торакоскопически — через несколько проколов. Лишь 10% вмешательств предполагают вскрытие грудной клетки — торакотомию.
Как оперировать, хирурги решают в зависимости от объема предстоящей операции и состояния пациента. Но, конечно, торакоскопия — гораздо менее инвазивный, более щадящий способ. После такого вмешательства пациенты проводят в больничной палате три-четыре дня, после чего спокойно отправляются домой. Реабилитация после масштабной операции на открытой грудной клетке протекает гораздо сложнее, здесь выше и период заживления, и риск неприятных последствий.
— Мы все больше операций стараемся делать эндоскопически. Даже гигантские грыжи теперь можно таким образом удалять. Прогресс мы видим во всех областях хирургии, все уже выходят на малоинвазивные операции, все больше и больше.
В отделении торакальной хирургии №2 с примерно равной частотой лечатся возрастные и молодые пациенты. Но есть «возрастная разбивка» по диагнозам. Например, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы чаще встречается у пожилых людей, это заболевание надо «нажить». Дивертикулез — тоже «возрастной» диагноз. А вот на долю молодых приходится больше буллезных изменений легких и пневмоторакса. Причем часто это происходит с физически активными людьми высокого роста: если с рождения у человека в легких есть буллы (пузырьки воздуха), то при активном движении у них выше риск прорваться и выпустить воздух в легкие (привести к пневмотораксу).
«Мы в буквальном смысле слова стояли внутри костюмов в лужах собственного пота»
Через год после того, как Андрей Иосифович пришел работать в РКБ, пришла пандемия коронавируса. На какое-то время пришлось отменить все плановые операции, но, конечно же, отделение №2, создававшееся как раз под них, без работы не осталось. Доктор рассказывает:
— Возросло количество патологии. Мы все знаем, что коронавирус особенно сильно влиял на легкие людей. Происходил и пневмоторакс (попадание воздуха в плевральную полость, в результате чего легкие «спадались»), и пневмомедиастинум (когда альвеолы — воздушные полости легких — спонтанно рвались и выпускали воздух в средостение). Оба наших отделения работали на неотложку. Мы ходили во временный инфекционный госпиталь оперировать — там часто требовалась наша помощь, были оборудованы операционные. Оперировать в противочумном костюме было, конечно, тяжело: костюм «не дышит», воздух через респиратор проникает не так свободно. Мы в буквальном смысле слова стояли внутри этих костюмов в лужах собственного пота.
Но — справились. Особенно Андрей Иосифович отмечает то, как четко было организовано в РКБ разделение потоков пациентов, защита от распространения инфекции. Сам он не болел — по крайней мере, симптомов на себе не прочувствовал. Но признается: поволноваться довелось. Ведь в это время была беременна его жена, а опасность коронавируса для матери и будущего ребенка он, как врач, хорошо знал. Поэтому старался соблюдать все меры предосторожности: придя с работы, старался ни до чего в доме не дотрагиваться, сразу же шел в ванную комнату, где снимал одежду, принимал душ.
— Мы ведь и в Перинатальный центр ходили в тот период — пневмоторакс и другие осложнения ведь с беременными женщинами происходили. Мы их оперировали, дренировали. Поэтому, конечно же, было страшновато в этом аспекте.
Но все обошлось благополучно, и в августе 2020 года Андрей Иосифович и его жена стали счастливыми родителями.
«Для меня предложение встать на заведование стало шоком. Но руководство решило, что я готов»
В 2022 году из Казани уехал Евгений Тришин — вернулся работать в Ярославль. А отделение перешло под руководство его ученика. Хотя сам Андрей Иосифович к этому совершенно не стремился: скромный и непубличный, он не испытывал административных амбиций — с самого начала мечтал развиваться именно как хирург. Как раз в это время он очень много работал, брал много дежурств, старался набрать как можно больше разнообразного опыта. И вдруг — как гром среди ясного неба — предложение встать на заведование.
На заведующем отделением лежит ответственность за всех больных, а не только за своих. А еще оперировать ему доводится меньше, чем рядовому хирургу — потому что административная работа занимает немалую часть его времени. Андрей Иосифович — человек скромный, непубличный. Рассказывая о том, как становился заведующим, он разводит руками:
— Честно говоря, для меня предложение встать на заведование стало шоком. Я был к этому совершенно не готов, у меня ведь стремлений таких не было. Среди всех наших торакальных хирургов на два отделения я был по возрасту самым младшим. И я думал даже: «Надо было не меня, а вот его ставить». Первое время пришлось тяжело — я ведь раньше не сталкивался с руководством и административными вопросами. До сих пор благодарен коллегам из других отделений, которые помогли разобраться. Старшие коллеги, мои учителя, сказали: «Ты справишься». Нужно было оправдывать все это доверие. Раз руководство решило, что я готов к такой работе — значит, надо соответствовать.
Отделение небольшое, всего на 15 коек: вместе с нашим героем в нем работают трое хирургов. Решения по лечению пациентов принимают коллегиально: стиль руководства Андрея Иосифовича не предполагает директивного и жесткого нажима.
Старшие коллеги, мои учителя, сказали: «Ты справишься». Нужно было оправдывать все это доверие
Продолжает Андрей Иосифович оперировать и сам — говорит, что в зависимости от необходимости и административной нагрузки в неделю проводит до четырех операций. Во время нашей беседы ему несколько раз звонят коллеги — как раз сейчас предстоит операция, и они ждут нашего героя, которому будут ассистировать.
«С пациентами надо разговаривать. Это снижает нервозность»
Андрей Иосифович относится к молодой генерации хирургов. Поэтому несколько раз сталкивался с недоверием пациентов: «Такой молодой, а уже заведующий? Нам нужно, чтобы нас оперировал кто-то опытный». Сейчас их уже меньше, а раньше доктор принимал такие «шпильки» в свой адрес философски. Объяснял пациентам и их родственникам: есть операции, которые лучше всего делает определенный врач, который специализируется именно на таких типах вмешательств. К примеру, из троих хирургов в отделении грыжу пищеводного отдела диафрагмы оперирует в основном он. Коллеги тоже могут сделать, но Андрей Иосифович на этом специализируется. И если это объяснить пациенту — в большинстве случаев он правильно воспримет сказанное.
В случае Андрея Иосифовича на его репутацию хорошо работают отзывы на пациентских порталах. Он удивляется:
— Люди, кстати, часто приходят уже «подготовленные», прочитавшие отзывы обо мне — и проникшиеся доверием. Я никогда никого из пациентов не просил оставить отзыв о своей работе. Никогда не задумывался о том, чтобы поднимать себе какие-то внешние рейтинги, я не для этого работаю. Конечно, это приятно, но все это происходит совершенно неожиданно для меня и уж тем более точно не по моей просьбе.
А благодарить доктора, судя по всему, есть за что. Например, он ввел у себя в отделении практику обхода всех пациентов дважды в день, ежедневно. А не как в большинстве государственных клиник: строго утром, раз в день, а в выходные — и вовсе без обхода. Андрей Иосифович говорит, что пока всех пациентов не обойдет в конце рабочего дня — домой не уходит. Может и в течение дня к послеоперационному пациенту подойти несколько раз — посмотреть, как у него дела. Благо коек всего 15. Доктор объясняет, зачем это делает:
— Потому что с пациентами надо разговаривать. От этого они успокаиваются. Им предстоит серьезное вмешательство — конечно, они будут нервничать. Но мы можем эту нервозность снизить. Им же всем нужно внимание, они должны вас видеть. Мы все объясняем, что будет до операции, как — после. Некоторые пациенты мне рассказывали, как лежали в других больницах: «Ко мне врач даже не заходил, только медсестра приходила на уколы. У меня вопросы к врачу — а врача нет». Я считаю, что так нельзя. Просто каждый хирург должен поставить себя на место этого пациента, который лежит в палате и волнуется о завтрашней операции.
Им предстоит серьезное вмешательство — конечно, они будут нервничать. Но мы можем эту нервозность снизить. Им же всем нужно внимание, они должны вас видеть
Все «бытовые» моменты перед операцией наш герой предпочитает сообщать пациенту лично: когда нужно прекращать есть перед операцией, можно ли пить и сколько, какие манипуляции ему предстоят, как подготовиться к вмешательству.
«Каждый, кто к нам пришел, должен вылечиться»
Андрей Иосифович признается: старается эмоционально не вовлекаться в проблемы пациентов. Потому что хирург, повторяет он, должен работать с холодной головой.
— Каждому пациенту ты стараешься сделать лучше, в этом состоит твоя работа. И чтобы это сделать, эмоции нужно убирать. Конечно, иногда «пробивает» и тебя, и ты грустно удивляешься: «Да как же так?» Особенно если видишь своего ровесника с серьезной болезнью или травмой — тут поневоле начнешь экстраполировать его ситуацию на себя. Но в каждый случай вовлекаться нельзя, сопереживать вместе с пациентом и его родственниками — не нужно. Иначе тебя на всех просто не хватит, — качает головой доктор.
Беседы с родственниками пациентов Андрей Иосифович тоже проводит: объясняет им, что происходит с их близким человеком, рассказывает, какой уход потребуется ему дальше, как пойдет реабилитация. Но бывает и так, что человек одинокий или родственники у него далеко и пока еще не приехали. В такие моменты заботу о пациенте отделение берет на себя.
— Мы должны сделать максимум, чтобы ему было комфортно. Никого без внимания нельзя оставлять, мы не делим пациентов, ко всем относимся одинаково. Каждый, кто к нам пришел, должен вылечиться, — говорит доктор.
А вот случаев, когда пациенты совсем уж неуважительно относились бы к врачам, Андрей Иосифович припомнить не может. Говорит, конфликтов не возникает никогда, и чтобы этого не происходило и впредь — придерживается своей выбранной стратегии: разговаривать, разговаривать и еще раз разговаривать. Пациент, который услышал от доктора ответы на все интересующие его вопросы, будет вести себя адекватно.
Конечно, иногда «пробивает» и тебя, и ты грустно удивляешься: «Да как же так?» Особенно если видишь своего ровесника с серьезной болезнью или травмой — тут поневоле начнешь экстраполировать его ситуацию на себя
Торакальные хирурги теряют пациентов редко: смерть в статистике этих отделений — явление исчезающей величины, особенно когда речь идет о плановых операциях. Но все же с этим сталкивается рано или поздно каждый хирург. Просто в силу самой специализации, легких случаев на их столе не бывает, а значит, от смерти не застрахован никто. Может случиться осложнение во время операции, которое невозможно было предугадать — Андрей Иосифович говорит, что такое происходит в основном во время неотложных вмешательств. Например, когда идет воспаление легких с нагноением или в результате автомобильной аварии. Это все случаи, когда до больницы пациента довезли, но спасти его не представляется возможным. И это очень тяжело для врача.
— Стараешься всегда эмоционально быть готовым к таким случаям. Но все равно реагируешь остро и болезненно. Внутри себя начинаешь сам переживать. Каждая смерть откладывается в памяти. Разные у нас были случаи. И с молодыми людьми в том числе, — грустно говорит доктор. — Жалко всегда. Думаешь: «Ну как так? Мы ведь сделали все возможное, почему так происходит?» И на себя начинаешь переносить поневоле, конечно.
«Сохранил человеку жизнь — без этого я себя вообще не вижу, никак»
А за пределами клиники Андрей Иосифович — счастливый молодой отец. Он рассказывает, что старается большую часть своего свободного времени посвятить общению с женой и дочкой. Старается побольше гулять с девочкой, ходить по городу, показывать разные интересные места и явления. Хочется успеть побольше, ведь свободного времени у хирурга не так много, особенно если он заведует отделением — в любой момент он может понадобиться в клинике, вне зависимости от того, выходные на дворе или будни, ночь или день. Доктор признается: со стороны жены видит поддержку и понимание, она никогда не упрекает мужа в чрезмерной занятости.
Во время отдыха наш герой предпочитает «сменить декорации» — может и просто в соседний город поехать, посмотреть окрестности. Но даже если уезжает с семьей далеко, на море, на курорт — на пляже не лежит. Обязательно обойдет все музеи в округе, осмотрит все достопримечательности, прочитает всю историю места.
— Мне интересна история, музеи. И если я куда-то поехал, все там осмотрю. Мне это очень надо. Обязательно заезжаю в музей в каждом новом для себя городе, — улыбается доктор.
И еще одно хобби Андрея Иосифовича — спорт. По мере наличия времени, старается успевать участвовать в соревнованиях по командным видам спорта: футбол, волейбол, баскетбол, хоккей — все ему очень нравится. В юности занимался шахматами и легкой атлетикой — и с тех пор старается держать себя в форме.
Для меня очень важен и процесс, и результат. Больше всего радости мне приносит процесс лечения пациента, к этому я подхожу со всей душой
На наш традиционный вопрос о том, за что больше всего любит свою профессию, Андрей Иосифович отвечает:
— Я просто люблю работать. Мне нравится с утра приходить на работу, я люблю каждый день здесь. И даже в отпуске начинаю скучать. Для меня очень важен и процесс, и результат. Больше всего радости мне приносит процесс лечения пациента, к этому я подхожу со всей душой. И, безусловно, очень отрадно видеть окончание лечения: ты видишь, к какому состоянию привел пациента — из точки А в точку Б он попадает здоровым. И это воодушевляет. Я осознаю, что мы помогаем людям. Порой горжусь внутри себя — например, тем, что умирающего человека смог поставить на ноги. Помог человеку, сохранил ему жизнь — и без этого я себя вообще не вижу, никак!