Юрий Терегулов: «Результат должен быть правильным. От этого зависит жизнь человека»
Кто 44 года строит в Татарстане систему функциональной диагностики, как победить аритмию и чем занят «Единый кардиолог»
Представитель славной медицинской династии Юрий Эмильевич Терегулов — заведующий отделением функциональной диагностики РКБ, главный внештатный специалист МЗ РТ по функциональной диагностике, заслуженный врач РТ. В своем портрете для «Реального времени» он рассказывает, что основы сегодняшнего лидерства Татарстана в цифровизации медицины были заложены еще в восьмидесятых годах, а данные ЭКГ и спирографии еще в 90-х обрабатывались на мощных компьютерах. Из чего выросла нынешняя цифровая мощь медицины Татарстана, кто такой современный врач, как обезвреживают в Татарстане «бомбу с часовым механизмом» — аритмию, как современные технологии помогают врачам — в портрете Юрия Терегулова.
«Вопросов, кем быть, передо мной не возникало»
Юрий Эмильевич Терегулов заведует отделением функциональной диагностики №1 Республиканской клинической больницы МЗ РТ. Он представитель большой и знаменитой медицинской династии, поэтому говорит, что в свое время профессию даже не выбирал.
— Я продолжаю путь моих деда, бабушки, мамы, папы — все они были врачами. Вопросов, кем быть, передо мной не возникало — я просто поступил на лечебный факультет Казанского медицинского института, в 1981 году его окончил и пришел работать в поликлинику РКБ — в кабинет функциональной диагностики, — рассказывает доктор.
Специализацию эту он выбрал, потому что ему с юности нравился подход, который в ней используется — инструментальные методы исследования. Юрий Эмильевич всегда имел склонность к точным наукам, любил математику и физику (и даже в студенческие времена прослушал несколько курсов на мехмате университета). Функциональная диагностика — это фактически клиническая физиология. Это взгляд на болезнь, с точки зрения приборов и объективных измерений. Этому наш герой себя и посвятил.
Не нужно считать, что в начале восьмидесятых медицина и методы исследования были плохо развиты. РКБ в те годы была самой крупной, мощной и современной клиникой республики — и, вопреки нашим сегодняшним взглядам, методы функциональной диагностики уже тогда были хорошо развиты, относительно других больниц.
— Там была электрокардиография, фонокардиография, эхо-кардиограф — советского, кстати, производства, прекрасная система! Были написаны очень качественные книги, основывавшиеся на физиологии. Поэтому мы не чувствовали никаких ограничений — я сразу стал заниматься вполне современной функциональной диагностикой, — рассказывает Юрий Эмильевич.
Молодая больница и развивалась соответственно: должности заведующих многими отделениями заняли молодые врачи. Наш герой встал на заведование отделением функциональной диагностики в 27 лет — это кажется немыслимым сегодня, но тогда руководство делало ставку на «свежую кровь». Разные медицинские службы (которые потом распространялись и на всю республику) создавали в РКБ совсем молодые, но «голодные» на работу, полные идей и таланта врачи. Отделением сосудистой хирургии заведовал Владимир Мамаев, торакальную хирургию возглавил Александр Вайсенберг, отделение микрохирургии — Сергей Обыденнов, урологию — Марат Апаков. А Рашид Зарипов создал первую в Татарстане ангиографическую службу.
— И все это были молодые ребята — мы здесь, в клинике, просто-напросто жили! При этом не было никаких ограничений, у нас была полная свобода действий, нас никто не бил по рукам. Все возможности! Нам было очень интересно, и поэтому мы работали просто круглосуточно, — вспоминает доктор.
«Мы заложили основы цифровой медицины в республике»
Сегодня РКБ славится статусом одной из самых информатизированных клиник страны. Но база была заложена много раньше — в те годы, которые мы привыкли считать самыми неблагополучными в истории развития медицины нового Татарстана.
Ведь в РКБ сразу же после ее открытия были установлены большие компьютеры — кстати, казанского производства. Об этом все уже забыли, горестно констатирует доктор. Но основы были заложены там.
— Сейчас это кажется естественным, но тогда это был огромный шаг вперед. Компьютеризация требовала огромных вложений средств (и их выделили). Нужны были специалисты, развитие понимания всех этих направлений на стыке специальностей. И то, что мы сейчас имеем, — лидерство Татарстана в России по цифровой медицине — это результат того большого пути, — рассказывает наш герой.
В девяностых годах в РКБ была создана группа медицинской информатики — как раз на базе отделения функциональной диагностики. Это было сделано в сотрудничестве с казанским филиалом ИПИАН (Института проблем информатики Академии наук), в котором работали друзья Юрия Эмильевича. Компьютеры в РКБ помогали обрабатывать ЭКГ и спирограммы пациентов задолго до того, как стали развиваться современные программы автоматизации и информатизации. В те годы в республиканской клинике с помощью ученых из ИПИАН оцифровывали ЭКГ и делали их векторный анализ. Работа над развитием этой системы приостановилась после резонансной трагедии, которая произошла в ноябре 1996 года: директор филиала ИПИАН Карен Жамогорцян расстрелял свой Малый ученый совет и покончил жизнь самоубийством. Жертвами трагедии стали друзья нашего героя, вместе с которыми он работал над цифровой медициной, — ученые Лев Штильман, Яков Бурман, Михаил Немировский и Елена Орловская.
— Мой брат уволился из ИПИАН за две недели до этой трагедии. Но все мои друзья погибли, — рассказывает Юрий Эмильевич. — Мало кто об этом помнит сейчас, но именно тогда мы с ними вместе заложили основы цифровой медицины в республике. Сейчас все те начала реализованы в системе «Единый кардиолог».
«Единый кардиолог» для помощи врачам и пациентам
«Единый кардиолог» — программа, которая стартовала в Татарстане в 2016 году. Она предназначена для того, чтобы собрать единую базу кардиологических исследований и протоколов оказанных услуг пациентам. Сейчас в системе накоплены данные уже более 8 млн электрокардиограмм, и она регулярно пополняется.
— Любая кардиограмма, которая снимается в первичном звене в республике, отправляется на хранение в эту систему, — объясняет Юрий Эмильевич. — И когда пациент ко мне приходит, я могу зайти в эту систему, найти все его кардиограммы и посмотреть персональную динамику. Вне зависимости от того, где были сняты эти данные.
Впереди дальнейшее развитие платформы: уже накоплен огромный массив данных (это big data, на основе которых уже можно обучать нейросеть). Сейчас идет обработка: врачи и ученые вводят алгоритмы этой обработки, получают разное представление данных. Уже сейчас платформа помогает медикам обрабатывать полученные данные, предоставляет специализированные инструменты (например, векторное представление данных), с ее помощью формируются регистры пациентов по группам патологий.
Предоставляет система и возможность телемедицины. Это работает так: аппарат ЭКГ на месте (к примеру, на ФАП в отдаленном селе) подключается к компьютеру, снятая ЭКГ сразу же через телемедицинскую облачную систему передается на экран специалисту функциональной диагностики из центральной районной больницы. Он ее расшифровывает, создает документ, который прикрепляется к единой электронной медкарте пациента. К Единому кардиологу подключены еще и системы суточного мониторирования ЭКГ и АД (к примеру, холтеры). Информация с них тоже передается в облако и функциональному диагносту на расшифровку. В итоге пациент быстро получает компетентное заключение о работе своего сердца, при этом не выезжая в ЦРБ.
Сегодня врачи аритмологических центров РКБ, МКДЦ, Набережных Челнов, Альметьевска, горбольницы №7 Казани отбирают пациентов на имплантацию электрокардиостимуляторов, кардиовертеров-дефибрилляторов из сформированных регистров по этой патологии. Назначается дата госпитализации, пациенту нет необходимости самому ехать в ЦРБ на прием к кардиологу.
Медицинским соисполнителем этой системы стал наш герой. И он снова и снова подчеркивает: все это стало возможным благодаря той работе, которая была построена еще тридцать — сорок лет назад на наших, российских, и даже советских, компьютерных системах.
«Мы получили знания в том числе и на основе клинического опыта»
Можно часто услышать мнение: если доктор не очень любит напрямую работать с пациентами, ему можно пойти в функциональную диагностику и взаимодействовать с показаниями приборов. Но Юрий Эмильевич с этим в корне не согласен. Он вспоминает период своего собственного становления как врача — и говорит, что сидения на месте у монитора там и близко не было. Он дежурил как терапевт и как кардиолог в приемном покое (в летний период было до 18 дежурств за месяц!), выезжал к пациентам по санавиации — и в процессе этой работы выступал клиницистом.
— Это была клиническая дисциплина — мы все должны были дежурить. Позже произошло разделение на то, что можно, и то, что нельзя. Вот нам тогда все было можно — и нужно! Мы проводили колоссальную работу, и я до сих пор считаю то время временем полной свободы и роста. Как нашего здравоохранения, так и нас самих, — убежденно говорит наш герой.
По его мнению, когда молодой специалист начинает работать, то, чем больше он видит — не только в своей узкой специальности, но и вокруг, — тем лучше. Тем более квалифицированным он становится внутри своей отрасли. Ведь функциональная диагностика — это не просто описание ЭКГ или проведение эхо-КГ конкретному пациенту. Врач функциональной диагностики, по мнению Юрия Эмильевича, должен уметь собрать анамнез и сам. И он тоже разговаривает с пациентами.
— Чтобы сделать эхо-кардиографическое исследование, я обязательно должен посмотреть ЭКГ пациента, поговорить с человеком. Спросить, каковы жалобы, как давно, каков семейный и социальный анамнез. Раньше мы, врачи функциональной диагностики, еще и физикальный осмотр проводили — слушали человека, другие манипуляции проводили. То есть от терапевта ничем не отличались — просто у нас еще преимущества были в виде дополнительных инструментов, — объясняет доктор. — И это очень важно, что мы получили свои знания, в том числе, и на основе клинического опыта.
Ориентироваться — на пациента, а не на то, есть ли места в отделении
Да, конечно, в функциональной диагностике контакта с пациентом у врача меньше. Но доктор обязан знать клинику. И стремиться понять пациента — потому что достижения результатов не будет, если врач не будет глубоко понимать процесса болезни у каждого конкретного человека.
Юрий Эмильевич говорит, что, когда ему самому приносят ЭКГ для заключения, он всегда сначала требует, чтобы ему предоставили информацию о пациенте: возраст, пол, диагноз (например, какой период инфаркта у пациента или какие имеются сопутствующие заболевания), в сознании человек или нет, какие у него травмы (если это пациент скорой помощи). Абстрактную, «сферическую кардиограмму в вакууме», доктор смотреть не станет — говорит, что не сможет на этом основании дать адекватное заключение.
— Я даже докторам своим всегда говорю: не страшно, если вы сразу не до конца разобрались в этой ЭКГ. Сделайте другие исследования — и потом проанализируйте все вместе. Результат должен быть максимально правильным — это главное. От этого зависит жизнь человека, — строго говорит Юрий Эмильевич.
И поэтому так важно знать клинику. В этом, по его мнению, и заключается разница между хорошим врачом и посредственным: в стремлении разобраться, узнать. Наш герой до сих пор вспоминает случай, который произошел еще в те далекие времена, когда он был интерном. В РКБ приехала молодая девушка с тяжелейшим пороком сердца — сейчас такие пороки у взрослых уже не встречаются, их корректируют кардиохирурги еще в детском возрасте. А в те годы люди умирали от них молодыми, потому что хирургически лечить их не умели. Эта девушка показалась молодому интерну довольно стабильной, а в отделении кардиологии мест не было — люди лежали в коридорах. Поэтому он отправил ее в пансионат РКБ на сутки — до тех пор, пока не освободится место в отделении.
— А наутро я получил знатный нагоняй от старших докторов. Потому что надо было понимать причины, по которым поступает пациент, а для этого — поговорить с ней. «Ты спросил, не отхаркивает ли она кровь?» — спросил меня прекрасный кардиолог Вячеслав Басов, который ее, собственно, на госпитализацию и направил. Я ответил: «Нет...» Не положить ее было огромной ошибкой, потому что она могла умереть в любой момент от открывшегося легочного кровотечения. Мы ее быстро госпитализировали, и она действительно долго не прожила — порок был неоперабельный, и тогда это был приговор. Но эту свою ошибку я помню всю жизнь. И с тех пор знаю, насколько важно разговаривать с пациентом. И еще я тогда понял, что, принимая решение о госпитализации, нужно заниматься пациентом, изучать его подробно. И только на это ориентироваться, а не на то, есть места в отделении или нет. Это был большой урок, — рассказывает доктор.
От обычной ЭКГ — до развитой службы аритмологии
Среди своих свершений за прошедшие десятилетия Юрий Эмильевич называет создание первого в республике аритмологического центра, в котором начали делать электрофизиологические операции. Аритмологией, как он рассказывает, раньше занимались терапевты, и в целом помочь пациентам мало чем могли. Терегулов же превратил аритмологию в Татарстане в современную, высокотехнологичную, интеллектоемкую медицинскую службу.
— Это была захватывающая вещь. Технологию мы привезли из Каунаса еще в конце восьмидесятых. Впервые вызывать тахикардию, чтобы ее диагностировать и потом научиться ее купировать пациенту, начали именно тогда. В 1993 году мы открыли этот центр. Раньше возможностей таких не было, а с этой технологией мы и купировать приступ могли, когда пациента к нам привозили, и разобраться, что происходит.
Республиканский центр диагностики и лечения нарушений ритма сердца заработал в полную силу. Юрий Эмильевич поставил эту службу на крыло — и более того, разработал учебную программу для аритмологов, чтобы готовить для нее специалистов. В Центре аритмологии в команде работают сразу несколько специалистов: рентгенхирурги, анестезиологи, врачи функциональной диагностики — они ставят диагноз и используют высокотехнологичные методы интервенционного лечения аритмий. Говоря простым языком — делают электрофизиологические операции: к примеру, радиочастотная абляция — прижигание очагов аритмии с помощью внутрисердечных электродов. А в 2004-м в Татарстане пациентам с нарушением ритма сердца была впервые сделана имплантация кардиовертера-дефибриллятора, который восстанавливает сбившийся ритм в автоматическом режиме, подавая на сердечную мышцу небольшой разряд электрического тока. Этот аппарат спасает жизнь пациенту, предотвращая наступление внезапной сердечной смерти.
Такая вот история развивается уже 44 года — от безобидной ЭКГ в поликлинике, до республиканского аритмологического центра и двух отделений функциональной диагностики в РКБ. Первое, которым руководит Юрий Эмильевич, занимается диагностикой сердечно-сосудистой и дыхательной патологией: в его вся электрофизиология сердца и сосудов, картография, ультразвуковое исследование сосудов и сердца, разные виды ЭКГ, спирография, измерение диффузионной способности легких и ряд других методик. Помощью обеспечиваются все отделения больницы — поликлиника, перинатальный центр, травмоцентр, клинические отделения. В отделении у нашего героя работают 29 врачей.
«На базе современного отделения современной клиники надо учить современных врачей»
Есть у Юрия Эмильевича еще одна важная ипостась, кроме доктора и заведующего отделением. Он еще и академический работник, ученый и преподаватель. Наш герой последовательно защитил кандидатскую и докторскую диссертации. Все начиналось с того, что в 1993 году, начиная работать по аритмологии, наш герой столкнулся с тем, что нужно учить специалистов. Врачей (кардиологов, функциональных диагностов, анестезиологов-реаниматологов, терапевтов) и медицинских сестер надо было готовить к формированию полноценных аритмологических команд.
Доктор с коллегами по кафедре госпитальной медицины КГМУ создали законченный учебный цикл подготовки таких бригад — 144-часовой, который включает весь цикл работы с пациентом, от диагностики до интервенционного лечения. По этому циклу в Татарстане подготовили специалистов для аритмологических центров в Челнах и в Альметьевске.
На кафедре госпитальной медицины КГМУ Юрий Юмильевич работает доцентом и по сей день — учит студентов, готовит специалистов в том числе и для своего отделения. Чуть позже ему предложили возглавить кафедру функциональной диагностики КГМА (экс-ГИДУВ), и он согласился — вот уже 11-й год заведует этой кафедрой, а за это время защитил докторскую диссертацию.
— Мне была понятна эта работа и ее важность. Подготовка специалистов — я считаю, одна из главных задач сейчас. На базе современного отделения современной клиники надо учить современных врачей, — объясняет доктор. — Есть в нашей сфере еще много того, что нам нужно делать и менять.
А на вопрос о том, кто такой современный врач, описывает идеальную характеристику, в своем понимании. Современный врач владеет методиками, может самостоятельно выполнять множество исследований (в том числе и эхо-кардиографическое). У него обширные фундаментальные знания клинической физиологии, он прекрасно знает теорию, чтобы разбираться в тонкостях физиологических процессов. А для того, чтобы знать теорию, нужно, чтобы кто-то ее подробно и всеобъемлюще преподавал. Этим Юрий Эмильевич и занимается.
На кафедре госпитальной терапии КГМУ он ведет дипломные работы у врачей-биофизиков — по словам нашего героя, студенты пишут мини-диссертации, их обучение заканчивается защитой дипломных работ (в отличие от большинства других студентов-медиков, которые «диплом» не пишут). Юрий Эмильевич видит много хорошей, перспективной молодежи — и среди студентов, и среди слушателей курсов в КГМА.
— И я их не просто вижу — мы и кадры свои набираем из этих же студентов! У нас уже сейчас работают четыре врача, которые прошли нашу ординатуру. То есть я имею возможность выбирать, и знаете, у меня проблем с кадрами нет! А если в целом говорить, всегда так было, и в наше время тоже: есть бездельники, есть двоечники, а есть перспективные ребята. Каждое поколение студентов всегда фильтруется на тех, кто хочет быть врачом, и тех, кто не хочет, — рассуждает доктор.
«Врач ведет пациента на основании своих знаний, своего авторитета»
По мнению нашего героя, врач в коммуникации с пациентом не должен находиться на его уровне — доктор должен вести человека, быть впереди.
— Этого хочет и сам пациент. Ведь перед нами здесь не партнерские отношения, — убежденно рассуждает Юрий Эмильевич. — Врач выступает как человек, который ведет пациента — на основании своих знаний, своего авторитета, своих компетенций. Только тогда он может помочь!
Что касается эмоционального подхода к собственной работе, то Юрий Эмильевич признается: скорее всего, ему было бы очень сложно работать в онкологической службе, где периодически врачи встречаются с безысходностью. Определенное облегчение для него — то, что в кардиологии, в сосудистой патологии за последние годы совершен огромный прорыв, все очень быстро развивается. Если тридцать лет назад от инфаркта умирали, то сегодня с этим умеют бороться. Если раньше аритмия была бомбой замедленного действия в организме человека, то теперь слаженные команды аритмологов в Татарстане умеют ее обезвредить. И в свете этого всего постановка правильного диагноза — это уже успех. А именно это обеспечивает Юрий Терегулов вместе со своей большой командой.
На наш традиционный вопрос о том, за что он любит работу, которой посвятил всю жизнь, Юрий Эмильевич отвечает:
— Это призвание. Если человек живет по своему предназначению, идет по своему пути — он обязательно становится счастливым человеком. Я — счастливый человек.
За долгие годы в профессии доктор сделал огромную работу. Поставил на ноги новые важные службы, выучил плеяду специалистов. Сейчас он, главный внештатный специалист МЗ РТ по функциональной диагностике, продолжает курировать это направление по всей большой республике. В планах у него — работать дальше над укреплением своего отделения и своей кафедры в КГМА. Помогать ученикам защищать диссертации.
— У нас впереди каждый день огромная работа. Никуда мы от нее не денемся — надо ее выполнять. Планы у меня, конечно, есть, — улыбается Юрий Эмильевич. — По ним я и живу. Среди них нет ничего непреодолимого — ведь планы должны быть осуществимыми!
