Татарстанские врачи обеспокоены переходом на клинические рекомендации
Чем грозит докторам и пациентам новый порядок оказания медицинской помощи — вопрос открытый
Дефицит врачей в татарстанских государственных клиниках может усилиться из-за обязательного требования оказывать медицинскую помощь на основе клинических рекомендаций (КР), которое вступает в действие с 1 января 2025 года. Несколько казанских врачей сообщили «Реальному времени», что уже готовы подать заявление об уходе по собственному желанию, если до 31 декабря не получат четких инструкций, как лечить пациентов, чтобы не отвечать потом перед страховыми организациями и сотрудниками правоохранительных органов за допущенные нарушения. Мнения докторов, пациентов и чиновников от медицины о реальных и мнимых проблемах, связанных с нововведением, — в нашем материале.
«Под угрозой может оказаться моя свобода»
«Я оперирующий хирург, у меня за плечами более 30 лет практики, и я хорошо понимаю, что оказаться под угрозой может не только моя репутация, но и свобода», — рассказал «Реальному времени» сотрудник одной из крупных казанских клиник, комментируя новое требование к медикам лечить пациентов на основе клинических рекомендаций. По его словам, он следует в работе стандартам и выработанной специалистами хирургической тактике, при этом учитывает особенности течения заболевания у каждого пациента:
— И мы оба, я и пациент, защищены четко прописанными нормами. Я защищен от излишних требований и несправедливых претензий, пациент — от того, что ему, если можно так выразиться, недодадут лечения. Если же стандарты заменят клиническими рекомендациями, где предусмотрена некая вариативность, то к врачу неминуемо возникнут претензии и у пациентов, и у надзорных органов, — переживает медик.
Того же мнения придерживается и участковый терапевт казанской поликлиники с 20-летним стажем. Сейчас, по ее словам, вариативность в рекомендациях допускается — негласно. К примеру, в карточке пациента по результатам стандартного набора исследований она пишет стандартные рекомендации, а устно выдает те, что считает более полезными с учетом индивидуальных особенностей больного и своего опыта лечения таких заболеваний. Она выписывает дополнительные рецепты и оставляет на усмотрение больного выбор, как лечиться, разъяснив, разумеется, возможные последствия. Но с 1 января, опасается доктор, перед ней встанет выбор — направить пациента на дополнительные обследования согласно КР в условиях отсутствия оборудования и прочих возможностей в конкретной поликлинике или ограничиться набором доступных на данный момент исследований и в итоге получить от пациента обвинение в том, что «не лечила как следует», а от контролирующих органов и страховой компании — наоборот, в том, что назначила что-то лишнее.
— Врачи в поликлиниках уже стараются снизить расходы из СФР, — говорит пациентка казанской поликлиники №8 Валентина Н. — К примеру, моей знакомой, которая состоит на диспансерном учете по заболеванию щитовидной железы, анализы на гормоны щитовидной железы сделали по ОМС, а меня, хотя тоже состою на учете, эндокринолог спросил: «Сами можете на гормоны анализ сдать?», — и когда я сказала, что могу, быстренько отослал в платный центр. Я думаю, что внедряемая «вариативность» клинических рекомендаций приведет лишь к тому, что бесплатных обследований врачи постараются назначать как можно меньше.
Заведующий терапевтическим отделением одной из казанских поликлиник, отвечая на вопрос «Реального времени», проявил осторожность в суждениях — сказал, что делать выводы не готов и призывает своих подчиненных с этим не торопиться. Добавил, что все же обеспокоен отсутствием четких и понятных разъяснений со стороны Минздрава РФ, как именно предстоит работать с 1 января.
«Весь мир работает по стандартам»
По его словам, с введением клинических рекомендаций, возможно, возникнут какие-то нюансы в плане объема исследований и назначения препаратов. Однако это не значит, что больному назначат что-то лишнее или, наоборот, лишат его необходимого. Весь мир работает по определенным стандартам, во всем мире используются клинические рекомендации, и это считается нормой, подчеркнул Ахметов.
— Сейчас ситуацию иногда преподносят так, как будто врачи будут обязательно должны назначить определенные препараты, а в противном случае им грозят штрафы, — пояснил он. — Ничего подобного, клинические рекомендации — это рекомендации, и не более того, а лечат пациента врачи, и это они принимают решения.
«Есть надежда, что жесткие рамки установлены не будут»
По его мнению, клинические рекомендации действительно несут некоторую угрозу, создавая повод сотрудникам контролирующих и правоохранительных органов не вникать в суть лечения конкретного пациента, а просто сравнивать решения врачей с КР и делать выводы о нарушениях.
Кроме того, напомнил Туишев, очень важно, кто и с каким прицелом разрабатывал клинические рекомендации:
— Если клинические рекомендации написаны для столичных клиник, а работать по ним придется в скромных сельских больницах, где нет указанного в КР оборудования и медикаментов, врач станет заложником этих рекомендаций. Но все же есть надежда, что такие жесткие рамки установлены не будут. Само слово «рекомендации» предполагает, что они не обязательны.
Туишев подчеркнул, что сами по себе клинические рекомендации — вещь, безусловно, полезная, они являются своего рода надежной «шпаргалкой» при лечении пациента, которая разработана высококлассными специалистами. Но с учетом того, как они могут быть истолкованы в разных ситуациях и разными людьми, их стоило бы предварительно обнародовать и обсудить, устранить спорные моменты, а не внедрять волевым решением, не торопиться.
— Потому что в последние годы сотрудники правоохранительных органов, ФОМС, страховых компаний вмешиваются в деятельность медицины, и не специалисты или слабые специалисты пытаются судить о действиях врачей, оценивают работу кардиохирургов, хирургов, анестезиологов, по сути, чтобы оштрафовать их, — рассуждает Ростислав Туишев. — А еще неплохо было бы подсчитать, сколько выполнение этих клинических рекомендаций будет стоить. Умножить их на количество пациентов — вдруг получится, что бюджет здравоохранения надо будет умножить в 10 раз? Может быть такое, если набор исследований будет большим?
Как работать врачам с 1 января?
Проблемой перехода на клинические рекомендации озаботилась и председатель Совета Федерации Валентина Матвиенко. Она заявила, что Минздрав России должен провести разъяснительную работу с региональными медицинскими организациями. «Может быть, у вас и нет проблем, но они есть у врачей», — подчеркнула она, обращаясь к чиновникам.
Ранее депутаты Госдумы и Национальная медицинская палата были против перехода на обязательные КР. Заместитель генерального директора по медицинской деятельности Национального института качества Росздравнадзора Олег Швабский на конференции «Медицина и качество» заявил, что клинические рекомендации должны содержать локальные протоколы, учитывающие опыт и возможности медицинских организаций во избежание «повышенного интереса правоохранительных органов».
— Мы готовы использовать КР как рекомендации, а для лечения — протоколы. Иначе любой врач, который выполняет какие-то действия по отношению к пациенту, может быть подвергнут судебному преследованию. Такого нет нигде в мире, — заявил тогда журналистам член Комитета Госдумы по охране здоровья, академик РАН Александр Румянцев.
В результате год назад думцы отодвинули «недозревший» переход на обязательные клинические рекомендации, само определение которых состоит из двух взаимоисключающих понятий (рекомендовано с точки зрения логики не значит обязательно к исполнению) на год — до января 2025-го. Но недавно в российском Минздраве сообщили журналистам, что министерство разработало проект порядка применения КР, который должен «нивелировать риски и упорядочить подход при использовании клинических рекомендации в системе здравоохранения». Проект этот, впрочем, также не опубликован — он еще обсуждается и дорабатывается.
«Реальное время» обратилось с запросами в Минздрав Татарстана и республиканское Управление Росздравнадзора. Корреспондент попросил разъяснить, чем действия врачей будут отличаться с 1 января 2025 года, прибавится ли с введением обязательных клинических рекомендаций отчетность медучреждений, как изменится ответственность докторов и медучреждений за принимаемые решения по лечению пациентов и как будет контролироваться их деятельность. По получении комментарий будет опубликован.
P.S. После выхода статьи «Реальное время» получило от руководителя территориального органа Росздравнадзора Владислава Винниченко письмо, где вместо ответа на поставленные вопросы содержится рекомендация обратиться в Минздрав России.