С 2025 года детям со СМА в России будут закупать отечественный препарат
В России зарегистрировали собственный дженерик нусинерсена. Чего опасаются родители пациентов со спинальной мышечной атрофией и что на это отвечают производители?
По состоянию на 1 августа 50 татарстанцам — 17 взрослым и 33 детям — был поставлен диагноз спинальная мышечная атрофия (СМА). Это неизлечимое редкое генетическое заболевание приводит к тому, что у человека прекращается движение мышц, и он постепенно угасает. До сих пор в мире было создано всего три препарата, замедляющих его развитие. В апреле российская фармацевтическая компания «Генериум» зарегистрировала дженерик одного из них — нусинерсена. Он называется «Лантесенс». Ампула российского аналога стоит на четверть дешевле западного оригинала — «Спинразы». В июне отечественный нусинерсен выиграл аукцион на поставку — это значит, что в 2025 году именно он будет поставляться детям и взрослым со СМА по всей стране, в том числе и в Татарстане. «Реальное время» вместе с представителями фонда «Круг добра» побывало во Владимирской области, где производится новый препарат, чтобы ответить на вопросы пациентского сообщества.
«На 2025 год будет осуществляться закупка препарата «Лантесенс», потому что производитель предложил более низкую цену»
15 апреля 2024 года в России зарегистрировали первый в мире дженерик «Спинразы» — одного из трех лекарств от спинальной мышечной атрофии (СМА). Отечественная фармкомпания «Генериум» 4 года разрабатывала формулу его действующего вещества — нусинерсена. И теперь пациентам доступен препарат отечественного производства под торговым наименованием «Лантесенс».
23 мая в государственном реестре предельных отпускных цен была зарегистрирована стоимость препарата — 3 854 018,09 рубля за дозу. Доза «Спинразы» стоит 5 138 690,78 рубля. Нусинерсен нужно вводить пожизненно, раз в 4 месяца в спинномозговой канал. Таким образом, в год на лечение одного пациента требуется 11 562 054,27 рубля в случае отечественного лекарства — и 15 416 072,34 рубля, если закупать оригинал.
Напомним, «Спинраза» от Biogen была зарегистрирована для лечения СМА в 2019 году. В 2020-м ее включили в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП). В феврале 2021 года нусинерсен вошел в перечень закупок фонда «Круг добра». Фонд был создан по указу президента России как дополнительный механизм программы государственных гарантий, чтобы обеспечить детей с орфанными заболеваниями инновационными лекарственными препаратами.
Руководитель фонда протоиерей Александр Ткаченко на встрече с журналистами на производственной площадке компании «Генериум» объяснил:
— СМА — одно из тяжелейших орфанных заболеваний. Фонд по назначению врачей закупает все три существующих препарата от нее. Стоит отметить, что Фонд закупает не зарегистрированные в России лекарственные препараты. Закупкой зарегистрированных в РФ препаратов занимается Минздрав России через подведомственное ему учреждение. Фонд доверяет средства, за счет которых федеральное казенное учреждение осуществляет закупку в рамках 44-ФЗ. Закупка осуществляется по международному непатентованному наименованию. Победителем становится та компания, которая представит наименьшую цену. На 2025 год будет осуществляться закупка препарата «Лантесенс», потому что производитель предложил более низкую цену.
Каждый 36-й человек в средней полосе России считается носителем СМА
Спинальная мышечная атрофия (СМА) — группа генетических заболеваний, при которых поражаются двигательные нейроны передних рогов спинного мозга. Человек постепенно угасает от того, что у него отказывает мускулатура, включая сердечную мышцу, гладкую мускулатуру кишечника и мышцы дыхательной системы. Тяжесть течения зависит от типа болезни. Самая неблагоприятная форма СМА — I (младенческого) типа — начинается в возрасте до полугода.
Главный внештатный специалист — детский невролог Минздрава РТ Дина Айзатулина объясняет нашему изданию:
— Это генетическое заболевание. На сегодняшний день, по статистике, каждый 36-й человек в средней полосе России считается его носителем. Если оба родителя носители СМА, то в 25% случаев у них рождается больной ребенок. Но это не означает, что заболеванием будет страдать только один из их четверых детей. У нас, к сожалению, есть случаи, когда СМА болеют двое детей в одной семье. У заболевания несколько типов. Первый тип проявляется в течение первых шести месяцев жизни ребенка. Второй — с полугода до полутора лет, третий — после полутора лет. В этот период ребенок уже ходит, но по мере прогрессирования заболевания начинает терять свои навыки.
По состоянию на 1 августа 2024 года в Татарстане было зарегистрировано 50 пациентов, страдающих СМА: 17 взрослых пациентов и 33 ребенка.
Про эту болезнь медики знают уже давно, но раньше методы диагностики были менее совершенны и доступны, чем сегодня. Невролог мог заподозрить СМА I типа, если видел у младенца задержку двигательного развития, снижение или отсутствие рефлексов. Малыш с этим недугом не держит голову, к 6 месяцам еще не переворачивается. При подозрении на СМА врач направлял ребенка на электронейромиографию (ЭНМГ). На основании этого метода можно сказать о поражении на уровне передних рогов спинного мозга (и тогда от тела двигательного нейрона сигнал в мышцы просто не проходит). И если неврологи видели на ЭНМГ поражение нейрона в переднем роге — направляли материалы на сложный и дорогой генетический анализ.
До 2021 года, когда лечения от этого грозного заболевания не было, дети со СМА I типа редко доживали до двух лет.
«Теперь мы выявляем СМА у пациентов еще до того, как наступят первые симптомы заболевания»
СМА в Татарстане начали лечить в 2021 году, когда начал работать фонд «Круг добра».
В том же 2021 году усовершенствовался и процесс диагностики в республике. Во-первых, если невролог подозревает наличие СМА у пациента — этап ЭНМГ проходить уже не надо. В любую точку Татарстана приезжает курьер, который забирает пробирку с кровью и отправляет в Москву на генетический анализ бесплатно. Во-вторых, с 1 января 2023 года в России расширился неонатальный скрининг. Раньше новорожденных в обязательном порядке тестировали на пять заболеваний, сейчас в скрининг входит целых 36 позиций, включая СМА самой распространенной формы — той, которая поддается лечению. Дина Айзатулина продолжает объяснять:
Как рассказывает главный внештатный детский невролог, теперь, благодаря неонатальному скринингу, дети со СМА выявляются в Татарстане каждый год. И эти пациенты получают терапию до появления симптомов заболевания.
«Мы начали работать с «Кругом добра» с 2021 года, и с тех пор проблем с поставками не было»
Все три препарата, которые замедляют или останавливают течение СМА, с 2021 года закупались фондом «Круг добра». Дина Айзатуллина рассказывает, что решение о назначении того или иного препарата пациенту принимается в зависимости от ряда факторов.
Онасемноген абепарвовек (здесь и далее используются непатентованные медицинские наименования препаратов) вводится внутривенно и однократно. Есть ряд условий, при которых он назначается. Во-первых, пациент должен весить не более 21 килограмма. Во-вторых, учитывается количество копий гена SMN 2: их должно быть не больше трех. В-третьих, у ребенка должен быть низкий титр антител к аденовирусу, потому что аденовирус в этом лекарстве используется как вектор, переносящий активные молекулы к месту их воздействия. Высокий иммунитет к аденовирусу фактически заблокирует действие препарата. В-четвертых, ребенок не должен быть соматически «тяжелым»: вне инфекционного периода проводить не больше 16 часов в сутки на аппарате ИВЛ в течение 14 суток. В-пятых, препарат не вводится пациентам с гастростомой. При выполнении всех этих условий онасемноген абепарвовек может быть назначен.
Нусинерсен (дженерик которого теперь производится и в России) вводится в спинномозговой канал (интратекально). Это пожизненная терапия: сначала пациент получает три нагрузочные дозы, а потом по одной каждые 4 месяца. Ребенок приезжает в ДРКБ, и ему проводят процедуру. Препарат назначается пациентам, которые не подходят по вышеназванным критериям под терапию онасемногеном абепарвовеком.
Рисдиплам — суспензия, которую нужно пить каждый день.
— На сегодняшний день выбор между нусинерсеном и рисдипламом мы делаем, советуясь с родителями пациента. Ведь если мы выбираем нусинерсен — очень важно, чтобы родитель привозил этого ребенка на процедуру каждые 4 месяца. Он должен подписывать информированное согласие на проведение пункции. Или, выбирая рисдиплам, важно, чтобы родители были готовы, что ребенок будет каждый день пить его всю жизнь. Мне как врачу важно видеть, что родители четко следуют рекомендациям, — объясняет Дина Айзатулина.
По данным, полученным от представителей фонда «Круг добра», закупка препаратов с 2021 года была одобрена для 1 492 детей со СМА по всей России. 247 из них получили онасемноген абепарвоввек, 500 детей получают рисдиплам, порядка 600 — нусинерсен. Все три препарата останавливают развитие заболевания, разница — в механизме действия и схеме приема.
По показаниям специалистов, 17 взрослых татарстанских пациентов со СМА обеспечиваются нусинерсеном и рисдипламом (этими данными поделился с нашим изданием Минздрав Татарстана). Среди детей в Татарстане 20 пациентов получают нусинерсен — это дети разных возрастов, начиная от полуторамесячного и заканчивая теми, кто переходит сейчас во взрослую сеть.
— Препараты детям поставляются вовремя, — рассказывает главный внештатный детский невролог Татарстана. — По «Кругу добра» мы начали работать с этими препаратами в 2021 году, и с тех пор проблем с поставками не было.
Кстати, представители «Круга добра» рассказали «Реальному времени», что обеспечение детей через фонд идет не до совершеннолетия, а до достижения пациентами 19 лет. «Резервный» год дается, чтобы гарантировать бесшовность получения медицинской помощи, чтобы не терялось время на переход и региональные минздравы успели провести закупку нужных лекарств.
— Мы понимаем, что, когда ребенок достигает 18 лет, нужно время, чтобы зарезервировать средства, подготовить персонал и лечебное учреждение, обеспечить плановый бесшовный перевод пациента из детской сети во взрослую. Мы за 10—11 месяцев берем пациентов под свое наблюдение. Субъект федерации должен уже в это время начать подготовку к переходу пациента. Но на этот переходный период — с 18 до 19 лет — мы обеспечиваем человека препаратами, — рассказали «Реальному времени» в фонде.
«Мы все понимаем. Но нам как родителям очень страшно»
Врач не может прописать конкретный препарат по торговому наименованию — назначения делаются по международному непатентованному наименованию. В случае с онасемногеном абепарвовеком и рисдипламом вопросов пока возникать не может — эти препараты представлены на мировом рынке в единственном экземпляре. А вот с нусинерсеном возможны варианты — и на 2025 год этот вариант уже определен.
Правда, у родителей пациентов со СМА грядущая смена препарата на российский особого энтузиазма не вызывает. В августе состоялась даже встреча представителей Минздрава Татарстана — чиновников и медиков — со взрослыми СМА-пациентами и родителями детей с этим заболеванием.
— На этой встрече они нам говорили: «Мы все понимаем. Но нам как родителям очень страшно», — рассказывает Дина Айзатулина. — Им было страшно, когда они начинали терапию нусинерсеном, ведь он вводится в спинномозговой канал. Но они с ним уже живут с 2021 года, и у нас хорошие результаты. Теперь у них новое беспокойство: предстоящая замена препарата на российский дженерик. Родителей можно понять: достаточно посмотреть в глаза матери, ребенок которой с каждым днем теряет двигательные функции конечностей. А ведь лекарство ввести мало. Надо постоянно заниматься реабилитацией, и на родителей здесь ложится большая нагрузка.
Руководитель фонда «Круг добра» протоиерей Александр Ткаченко во время визита на производственную площадку компании «Генериум», где производится российский нусинерсен, озвучивал похожие опасения:
— У пациентского сообщества и родителей пациентов возникает множество вопросов в отношении производства, квалификации персонала, гарантий качества и эффективности воспроизведенного лекарственного препарата. Именно эти вопросы Фонд адресовал руководству и сотрудникам компании «Генериум».
У пациентского сообщества и родителей пациентов возникает множество вопросов в отношении производства, квалификации персонала, гарантий качества и эффективности воспроизведенного лекарственного препарата
Шесть вопросов производителям российского нусинерсена и шесть ответов на них
«Реальное время» познакомилось с компанией «Генериум», съездив в ее научный центр разработки, который находится в поселке Вольгинском Владимирской области. Мы задали разработчикам российского нусинерсена вопросы, волнующие родителей и пациентское сообщество, и вот какие ответы получили.
- Что такое «Генериум», чем известна компания и почему в аптеке не встретить лекарств, которые она произвела?
«Генериум» — российская фармацевтическая компания, которая разрабатывает препараты биотехнологического и химического синтеза для обеспечения системы здравоохранения. Фокус действия компании — разработка средств терапии орфанных (редких) заболеваний. Потому-то ее продукцию и не найти в аптеке — это очень дорогие препараты, которые производятся под централизованную закупку для льготных категорий граждан. Компания обеспечивает жизненно важными препаратами тяжелобольных пациентов и крупнейшие российские клинические центры. В мировом масштабе «Генериум» известен тем, что именно здесь был разработан «Диаскин-тест», который получил верификацию ВОЗ и используется сегодня по всему миру. Во время пандемии на мощностях компании производилась вакцина «Спутник V». Здесь производится полный цикл разработки препаратов — от дизайна молекулы до упаковки и маркетинга. - Отечественный нусинерсен производится из импортной субстанции?
Синтез, очистка, розлив конечного продукта — все это делается исключительно самостоятельно, на собственной производственной площадке. АО «Генериум» не закупает зарубежные активные фармацевтические субстанции ни для одного продукта. «Мы строим новые производственные площадки, инвестируем в персонал и оборудования лишь для одной цели: технологическая независимость производства лекарственных средств в РФ от каких-либо внешних обстоятельств», — объясняют производители российского нусинерсена. - Почему не проводились клинические испытания отечественного нусинерсена на людях?
По всем протоколам (причем не только российским, но и европейским, и американским) такую химически воспроизведенную молекулу, как нусинерсен, испытывать на людях не нужно. Достаточно подтвердить ее полную идентичность молекуле оригинального препарата.
Директор производства генотерапевтических и биологических лекарственных средств АО «Генериум» Николай Шамонов объясняет: есть большая разница между биосимиляром (биологически синтезированным препаратом) и дженериком (химически воспроизведенной молекулой). Биосимиляр производится с использованием живых клеток, его полный состав невозможно воспроизвести — только близкий аналог с теми же свойствами. Именно поэтому для биосимиляров, прежде чем выводить их в клинику, нужны клинические испытания I—III фаз. А дженерик — небольшая молекула, у такого препарата гомогенный состав и точный химический процесс производства. Он воспроизводится с использованием идентичного сырья и гарантирует идентичную структуру и профиль примесей. Поэтому, по всем мировым стандартам, для дженериков достаточно исследований in vitro.
Отечественный нусинерсен — стопроцентный дженерик. Поэтому для доказательства его идентичности оригиналу клинических исследований на пациентах не требуется — достаточно физико-химических исследований молекулы на идентичность. - Как определяли идентичность молекулы, кто поручится за то, что она точно такая же, как оригинал? И что с примесями — вдруг в отечественном препарате их больше?
Ученые и технологи АО «Генериум» провели исследования своего препарата по расширенной программе. На современном физико-химическом оборудовании, которым оснащен R&D-центр компании, проверили все положенные характеристики:
— первичную структуру молекулы (последовательность нуклеотидов),
— чистоту и гомогенность,
— родственные примеси,
— пространственную структуру молекулы,
— молекулярно-массовое распределение,
— биологическую активность.
В числе прочего провели и исследование в пробирке на живых клетках пациентов со СМА. Такого анализа для дженериков не требуется, но чтобы удостовериться в полном соответствии препарата оригиналу, его сделали. Все говорит о том, что качественный и количественный состав обоих препаратов (как действующего вещества, так и вспомогательных) абсолютно идентичен. А это значит, что отечественный нусинерсен ничем не отличается от оригинального. - Есть ли уже пациенты, которые получают российский нусинерсен? Каковы результаты применения?
Сейчас введение препарата начинается повсеместно, по всей России. В ряде регионов пациенты уже несколько месяцев его получают. Состоялись введения препарата как взрослым, так и детям. На сегодняшний момент разработчики уверяют, что препарат как минимум безопасен. Первые введенные дозы также не выявили различий с использованием западного препарата, нет случаев непереносимости. - Кто контролирует производство и откуда берутся сырье для синтеза и вспомогательные вещества?
Под производство нусинерсена построили отдельный цех, в котором используется оборудование от ведущих мировых производителей. Площадка соответствует жестким требованиям для фармацевтических производств, лицензирована Минпромторгом РФ, для нее подтвержден статус GMP.
Для производства препарата сформированы запасы сырья и материалов на 5 лет вперед (причем они систематически пополняются). Сырье и вспомогательные вещества закупаются у международных корпораций, их качество и состав строго контролируется: для каждой позиции разработана спецификация на основе российских и мировых требований. Каждый поставщик и производитель без исключения подвергается обязательной инспекции со стороны АО «Генериум».
Вместо эпилога
По итогам встречи на площадке АО «Генериум» руководитель фонда «Круг добра» протоиерей Александр Ткаченко сообщил журналистам:
— Нам было представлено производство, и квалифицированные сотрудники ответили на вопросы пациентов, которые мы им адресовали. Увиденные и услышанные нами презентации научных исследований подтверждение эффективности и идентичности химически воспроизведенного лекарственного препарата убеждают нас в том, что препарат является полноценной копией, воспроизведенным аналогом лекарственного препарата нусинерсен. На те вопросы, которые мы сегодня адресовали компании «Генериум» в отношении идентичности, гарантий качества, мы получили удовлетворительный ответ.
«Реальное время» продолжит следить за развитием ситуации.