Ленара Ханифатуллина: «При лечении ребенка мы создаем команду»

«Поняла, что мама, наверное, права»

Изначально наша героиня планировала для себя несколько иной карьерный трек — работать хотела со взрослыми людьми. О медицине она мечтала с детства: в самом нежном возрасте — «лечила» игрушки, заботилась о домашних питомцах, а когда подросла — начала прицельно готовиться к поступлению в медицинский вуз. В родной Йошкар-Оле мединститута нет, семья начала присматриваться к вузам в окрестных регионах. Выбор пал на Казань: здесь и медицинский университет уважаемый, да еще и недалеко. Все-таки девушке не хотелось уезжать далеко от родителей, а от Казани до столицы Марий Эл всего два с половиной часа езды на автобусе.

Наша героиня поступила на лечебный факультет КГМУ учиться по целевому направлению от Минздрава Марий Эл. В 2009 году, по окончании университета, пора было возвращаться в Йошкар-Олу и там уже поступать в интернатуру, чтобы обрести специализацию. Работать участковым терапевтом не очень хотелось, девушка грезила о работе акушера-гинеколога, но в министерстве сказали, что дефицита врачей этой специальности республика не испытывает. Ленаре Хабировне выдали список врачебных специальностей, которые в Марий Эл требовались, из которых ей следовало выбирать.

— Я позвонила маме посоветоваться. Говорю: «Ну, может, терапевтом пойти работать? Или врачом скорой помощи?» Она попросила прочитать ей весь список, я начала зачитывать, а она на слове «офтальмолог» меня остановила и сказала: «А почему бы тебе не пойти в эту специальность? Для женщины она очень подходит, да и хорошего офтальмолога днем с огнем искать надо, всегда будешь востребована». Я подумала — и поняла, что мама, наверное, права, и есть смысл попробовать, — вспоминает наша героиня свой неожиданный выбор.

Я позвонила маме посоветоваться. Говорю: «Ну, может, терапевтом пойти работать? Или врачом скорой помощи?»

«Никогда не думала, что мне так понравится в «детстве»

И Ленара Хабировна начала учиться в интернатуре по офтальмологии — на базе Республиканской офтальмологической больницы Марий Эл. Она признается: первый месяц был сложным. Ведь она изначально готовилась работать совсем в других специальностях, на другом пути, а офтальмология стоит особняком среди всех врачебных профессий.

— Но мне повезло: я быстро попала в детское отделение. Заведующая там просто влюбила меня в детскую офтальмологию, очень быстро поставила мне руку, научила, как смотреть детский глаз, показала особенности. Мне с самого начала понравилось работать с детьми и их родителями. Для меня это был новый опыт, очень интересный и положительный. Ведь у нас на лечфаке был только один небольшой курс педиатрии, я никогда не думала, что мне так понравится в «детстве», — улыбается наша героиня.

Потом молодая доктор проходила другие циклы обучения, и по окончании интернатуры начала работать обычным, «взрослым» офтальмологом-терапевтом. В хирургию ее не тянуло: Ленара Хабировна признается, что у нее другой, «терапевтический» склад мышления, с более спокойным и длительным принятием решений, с меньшей тягой к экстриму.

Поликлинический прием офтальмолога принес новый интересный опыт, но, к сожалению, денег он приносил — сущие копейки. Это общее место для всех молодых докторов: чтобы обрести финансовую независимость, первые годы карьеры врач работает в нескольких местах сразу. Вот и наша героиня вспоминает, как одновременно была трудоустроена в четырех местах: в поликлинике, в салоне оптики, дежурила в стационаре офтальмологической больницы и проводила медосмотры в специализировавшейся на этом организации.

— Это было примерно так: уходишь на работу в 8 часов утра — а возвращаешься на следующий день, к вечеру, — говорит доктор. — Мне было 25 лет. Родители были рядом, работа была, жилье было — и с этой точки зрения меня все устраивало. Но больше ни на что не оставалось времени: я работала все то время, что не спала. Через некоторое время я решила переехать в Казань: тут и в медицине другие возможности, и город я полюбила, когда тут училась. Да и личную жизнь хотелось устроить здесь: все-таки тут наши корни.

«Офтальмологу полезно знать оптометрию»

Отработав в Йошкар-Оле необходимый по условиям целевого обучения срок, в начале 2012 года Ленара Хабировна собрала небольшую сумку и уехала с ней в Казань. Устроить быт на первое время помогла подруга по университету, а на работу взяла сеть оптик, в которой наша героиня подрабатывала еще в Йошкар-Оле. Ее руководительнице доктор очень благодарна и по сей день: здесь не только внимательно относились к сотрудникам, но и вкладывались в развитие врачей, в совершенствование методов коррекции зрения. Работая врачом-офтальмологом в коммерческой клинике, Ленара Хабировна ездила на обучение и стажировки, и даже за границу ее отправляла компания — в Будапеште наша героиня училась особенностям современных методов подбора коррекционных линз. Здесь, в салонах оптики, в ее профессиональную жизнь вернулись дети: с самого начала прием был смешанный — и детский, и взрослый. В этот момент она поняла: все-таки с детьми работать ей интереснее, чем со взрослыми.

— И со временем я стала вести только детский прием. Мы детей диагностировали, подбирали лечение, подбирали очки. Кстати, офтальмологу полезно знать оптометрию. Потому что около 80% офтальмологических заболеваний у детей корректируются именно с помощью оптометрии: правильным подбором очков и контактных линз, — объясняет доктор.

В 2017 году, выходя из декретного отпуска, наша героиня решила перейти из частной медицины в государственную — с тех пор и работает в РКОБ. Это решение считает своей большой удачей, говорит, ни разу не пожалела: в последние годы произошел серьезный прорыв в детской офтальмологии. Врачи вводят новые направления: контроль близорукости у ребенка ночными линзами, коррекцию мягкими бифокальными детскими линзами. Выписывают детские очки, останавливающие развитие близорукости и корректирующие ситуацию. И добиваются хороших результатов.

— Что мы могли, скажем, 10 лет назад? Посмотреть ребенка, поставить диагноз, подобрать очки, назначить лечение, говорить общие рекомендации — и наблюдать, как с годами близорукость все равно усиливается. Мы могли лишь замедлить ее на какое-то время. Сегодня наш арсенал гораздо шире, и мы можем предложить родителям современные методы лечения, — говорит Ленара Хабировна.

Что мы могли, скажем, 10 лет назад? Посмотреть ребенка, поставить диагноз, подобрать очки, назначить лечение, говорить общие рекомендации — и наблюдать, как с годами близорукость все равно усиливается

«Стараюсь покупать веселую форму с рисунком»

У нее самые разные пациенты — от месячных грудничков до 17-летних подростков, которые уже готовы переходить во взрослую сеть. К каждому нужен свой подход. Наша героиня говорит: с пациентами ладить удается. Малыша можно отвлечь игрушкой, подростка — серьезным отношением и честным, безоценочным диалогом. Ленара Хабировна говорит: нередко заходит в детский магазин, чтобы присмотреть очередную «отвлекалочку» в свой кабинет для самых маленьких детей.

— Еще я стараюсь всегда покупать «веселую» форму с ярким рисунком. Чтобы расположить ребенка к себе, отвлечь его. Первые несколько минут на приеме я беседую с родителями, стараюсь не обращаться к ребенку, чтобы он успел освоиться в моем кабинете, немного привыкнуть к обстановке. Если он видит, что мама спокойно и доброжелательно беседует с человеком, понимает — этому человеку можно доверять, — рассказывает доктор.

А еще в детском кабинете РКОБ есть специальное оборудование для приема самых маленьких пациентов: там даже диагностический компьютер «спрятан» в корпус робота, который весело пищит и пиликает. Никто тут никого не мучает, все проходит в игровой форме — поэтому на следующий прием ребенок идет без страха и даже с интересом.

— Интересно бывает их послушать: когда ребенок начинает тебе доверять, он рассказывает про свои игрушки, про кружки и секции, в которые ходит. Рассуждает, общается. Мне это очень нравится! Сама по себе диагностика, медицинские манипуляции занимают примерно четверть времени всего приема. Остальное — беседа, общение, сбор анамнеза, настраивание ребенка на позитив. Здесь приходится подключать и элементы психологии, — рассказывает Ленара Хабировна.

«Родителю тяжело принять психологически, что его ребенку надо носить очки»

Психологические моменты бывают разные. К примеру, младшие подростки в последние годы часто скрывают, что стали плохо видеть: еще бы, ведь родители в ответ могут отобрать любимые гаджеты! А поэтому попадают к врачу, когда «заработают» уже довольно серьезный «минус». Тут задача нашей героини — внимательно, спокойно объяснить юному человеку, что ему грозит, если оставить все как есть. Ленара Хабировна говорит, что в случае близорукости на подростков чаще всего действует угроза даже не слепоты — косоглазия.

— Когда они узнают, что следствием близорукости может стать косоглазие (а это чистая правда), то как-то сразу собираются и начинают соблюдать наши рекомендации. Все-таки на этих детей сильно влияют эстетические моменты, — улыбается доктор. — Но в целом подростки сегодня очень осознанные. Их стимулирует то, что им предстоит потом работать, зарабатывать, машину водить, учиться… И поэтому они сотрудничают с докторами, на них грех жаловаться.

А как, например, провести первичную диагностику, если пациент еще не знает букв? Есть специальные таблицы с картинками. А если ребенок еще вообще не умеет говорить — на этот случай оценивают аппаратными методами, какова способность глаза к рефракции, нет ли патологии глазного дна. Но как видит маленький ребенок, достоверно сказать невозможно — до тех пор, пока с ним нельзя поговорить. А пока можно только предполагать из того, что врач видит на физиологическом и анатомическом фронте. Эти исследования многое могут сказать специалисту: порой очки малышу назначают раньше, чем он начинает говорить.

Каково это, быть близоруким, доктор знает по себе. Рассказывает, что для нее изменилось абсолютно все в день, когда ей провели лазерную коррекцию зрения: оказывается, на деревьях есть листья, мир наполнен мириадами мелких деталей, и все это может видеть человек с нормальным зрением! Ленара Хабировна говорит, что есть и обратная проблема, которую демонстрируют родители ее пациентов:

— Родителю тяжело принять психологически, что его ребенку надо носить очки. Ведь если мама и папа хорошо видят, то не понимают, как видит мир их ребенок, и объяснить сложно. Да и сам ребенок не понимает, что видит как-то не так. Ему сравнить просто не с чем. Чтобы показать родителям примерную картину мира их ребенка, я прибегаю к такому способу: подбираю в очки линзы, которые ухудшат нормальное зрение примерно до такого же состояния, что и у моего пациента, и предлагаю надеть эти очки родителям. И знаете, это радикально меняет картину их восприятия мира. Некоторые, осознав вдруг, что их ребенок видит так всегда, начинают даже плакать прямо на приеме. Но это можно поправить, особенно сегодня, — рассказывает доктор.

Некоторые, осознав вдруг, что их ребенок видит так всегда, начинают даже плакать прямо на приеме. Но это можно поправить, особенно сегодня

«Делаю упор на то, чтобы родители правильно относились к состоянию своего ребенка»

Основные заболевания, с которыми приходят к офтальмологу дети, — миопия (близорукость), гиперметропия (дальнозоркость) и другие нарушения рефракции, астигматизм, воспалительные заболевания.

Офтальмологи, как правило, работают и с детьми, у которых хронические неврологические заболевания: например, ДЦП. Таким пациентам прописывается поддерживающее лечение, подбираются очки — в зависимости от степени поражения. Ленара Хабировна говорит, что и этих детей она ведет годами.

Особая когорта — дети, которые родились недоношенными: чем меньше срок, проведенный в материнской утробе, тем больше риска получить ретинопатию — и проблемы со зрением в процессе роста и взросления. Ленара Хабировна подтверждает, что параллельно с тем, как растут показатели выхаживаемости недоношенных малышей, растет и количество слабовидящих пациентов офтальмологических больниц. Такие дети стоят на учете у офтальмологов, но врачи не боги и в ряде случаев не могут подарить пациенту зрение. На этот случай у нашей героини тоже есть определенный порядок работы:

— Я больше делаю упор на то, чтобы родители правильно относились к состоянию своего ребенка. И если у него изначально не очень высокое зрение, то, может быть, не стоит требовать от него выдающихся успехов в учебе и не нагружать и без того пострадавшие глаза? Относиться к нему щадяще и позволять идти в своем темпе, по своим возможностям? Я всегда рекомендую поговорить и с учителем, и с окружением этого ребенка — чтобы его состояние принимали во внимание, оценивая его действия. Ведь важно, чтобы ему было комфортно!

Доктор вспоминает советское наследие со специальными школами и детскими садиками для слабовидящих детей — и думает, что это было правильно. А сегодняшняя идея тотальной инклюзии, по ее мнению, конечно, хороша, однако есть у нее и обратная сторона — ведь не все дети равны по физическим возможностям. Кому-то нужны и особые методики обучения, и отношение не как ко всем…

Впрочем, сразу опускать руки — не самая конструктивная идея. Современные методы реабилитации в детской офтальмологии позволяют добиться многого. Например, в коррекции близорукости можно добиться хороших результатов (а для детей с высокой степенью недоношенности риск быстрого раннего развития близорукости особенно велик). Ленара Хабировна вспоминает девочку, родившуюся на сроке 28 недель с очень маленькой массой тела. Изначально острота зрения у ребенка была 30%, ей даже диагностировали частичную атрофию зрительных нервов, прогрессировала миопия. В 6 лет девочку привели к офтальмологу с «минусом» около 4. Врачи подключили разные способы, чтобы затормозить развитие близорукости. И острота зрения начала подниматься: в последний раз она составляла 80%!

— И в этом огромная заслуга родителей. В реабилитацию ребенка с подобными заболеваниями нужно вкладывать не только средства, но и силы, и время. Это большой труд, постоянное наблюдение и железная мотивация. И если все это есть в семье — все у них получается! — говорит доктор.

«За упущенное время бывает особенно обидно»

Наша героиня не устает повторять общую рекомендацию: нужно обязательно регулярно показывать детей офтальмологу! Большинство родителей исходит из обязательных требований: когда глаза ребенку проверяют в месяц, в год, в три года перед садиком и в семь лет перед школой. Но промежутки между этими «контрольными точками» очень важны, как и каждый последующий год!

— Период с трех до семи лет, как правило, выпадает из поля зрения офтальмологов, — рассказывает Ленара Хабировна. — Да и осмотр в три года очень часто бывает пройден просто для галочки, лишь бы запись какая-то была для детского сада. А в семь лет, к примеру, выясняется, что все это время развивалась серьезная патология. Или еще такое бывает нередко: один глаз у ребенка хорошо видит, а на втором развивается амблиопия (так называемый «ленивый глаз»). Просто он во время осмотра никак себя не выдал, потому что подглядывал в картинки здоровым глазом, который должен был плотно закрыть. При вдумчивом осмотре врач это заметит. Специалист, которого просят просто «галочку поставить» — не увидит. Между тем, амблиопию лечить нужно до 7—8 лет, пока еще идет развитие зрительной системы и интенсивный рост. Это самый лучший возраст для лечения. И за такие упущенные случаи бывает особенно обидно…

Упущенное время — действительно, самая обидная потеря. И как мать наша героиня хорошо понимает тем мам, которые плачут у нее в кабинете, поняв, что обратись они к офтальмологам парой лет раньше — исправить можно было бы гораздо больше, чем сейчас. Потому и рекомендует: даже если ребенок ни на что не жалуется, даже если вы сами не видите ничего подозрительного — раз в год проверяйте его зрение у врача-офтальмолога. Хотя бы на всякий случай.

Осмотр в три года очень часто бывает пройден просто для галочки, лишь бы запись какая-то была для детского сада. А в семь лет, к примеру, выясняется, что все это время развивалась серьезная патология.

Чем опасна близорукость

Нет ничего веселого в том, что ребенку диагностирована близорукость: она действительно ухудшает качество жизни. Но, с другой стороны, в ней нет ничего жизнеугрожающего: в конце концов, сколько людей вокруг ходит в очках — и ничего. Это довольно распространенная точка зрения в обществе. И есть родители, которые говорят: «Ну ничего страшного, походит в очках. А когда вырастет — сделаем лазерную коррекцию, и будет видеть лучше всех».

Но детские офтальмологи предупреждают: близорукость не так безобидна, как кажется. Врачи боятся не близорукости как таковой, а растяжения сетчатки, к которому она может приводить. Чем выше близорукость и чем быстрее она прогрессирует, тем выше этот риск. В свою очередь, растяжение приводит к дистрофии сетчатки, а потом — к ее разрыву. Следующий этап — отслойка сетчатки, а это приводит к необратимой потере зрения у цветущих молодых людей трудоспособного возраста. И весь этот процесс запускается «банальной» и «безобидной» близорукостью в детском возрасте. Статистика таких патологий растет с каждым годом.

— Все это начинается еще в детстве. Если миопию не лечить, не корректировать — она прогрессирует, и во взрослую сеть пациенты порой выходят уже не только с высокой степенью близорукости, но и с изменениями на сетчатке. А обнаруживается патология только на медосмотре — скажем, перед тем, как получить права или при поступлении в вуз. Здесь тоже упущено драгоценное время, и за это тоже очень обидно, — рассказывает доктор.

Лазерная операция тоже не всесильна: бывают случаи, когда роговица у пациента слишком тонкая, и коррекция ему противопоказана. Об этом нашему изданию рассказывала лазерный хирург Лилия Камалова. А еще — чем сильнее «минус», тем больший участок роговицы снимается при операции и тем больше рисков. Поэтому лечить близорукость у детей нужно, чтобы хотя бы затормозить ее развитие, и на лазерную коррекцию повзрослевший пациент пришел с низкой степенью миопии.

«Если вы выбираете работать в команде — давайте работать вместе»

Как любой доктор, работающий с детьми, Ленара Хабировна должна построить диалог прежде всего с родителями своих пациентов. Они бывают разные. Кто-то стремится довести до врача информацию, прочитанную в Сети. Кто-то внимательно выслушивает ее рекомендации. А кто-то обвиняет врача в некомпетентности, ведет себя грубо и невежливо. Реакция на все это у доктора уже давно выработана.

Что касается «интернет-образования» — Ленара Хабировна только за то, чтобы люди читали уважаемые медицинские ресурсы и на базовом уровне понимали методы лечения. В таком случае родители приходят к доктору уже с готовыми вопросами о заболевании их ребенка, с ними есть о чем предметно разговаривать. А вот в случае агрессии врач все равно пытается достучаться до родителей, найти с ними контакт.

— Моя любимая фраза — «Мы работаем только в команде». При лечении офтальмологического заболевания у ребенка мы создаем трехстороннюю команду. Я — специалист: слежу за состоянием ребенка, наблюдаю динамику, корректирую методы лечения, выписываю очки и линзы, даю рекомендации. Родители — они рядом, от них должна быть организационная и моральная поддержка, а нередко и финансовая: к примеру, те же самые очки или линзы они покупают на свои средства. От родителей зависит все, происходящее дома: как пойдет лечение, будет ли оно проведено, правильно ли будет соблюдаться режим и т. д. И, наконец, третья сторона процесса — ребенок, от которого тоже нужна отдача и хотя бы минимальный уровень вовлеченности в процесс. И если хотя бы одна из сторон этой команды будет пренебрегать своим участием, у нас не будет результата. Я, как специалист, могу только дать направление и рекомендации. Настаивать и вести ребенка за руку я не могу: это работа родителей. И если они готовы работать вместе со мной — мы будем с ними работать. А если нет — им всегда предоставляется право найти другого специалиста, это же нормально. У всех есть выбор. Но если вы выбираете работать в команде — давайте работать вместе. И нам нужен результат, мы ради него работаем. Все вместе, — рассуждает врач.

Ленара Хабировна говорит, что, как и любой другой доктор, не раз в своей практике сталкивалась с глухой стеной недоверия от родителей пациентов. Раньше в таких случаях она стремилась убедить их, донести всю серьезность ситуации, сильно расстраивалась, когда те решали ничего не делать и не верили врачам. Но сейчас старается отпустить ситуацию и не принимать близко к сердцу все происходящее — иначе моральных сил не хватит на других пациентов. В конце концов, может быть, найдется тот доктор, которому поверят эти недоверчивые люди.

Настаивать и вести ребенка за руку я не могу: это работа родителей. И если они готовы работать вместе со мной — мы будем с ними работать.

Как сохранить ребенку зрение

Отвечая на вопрос о том, как постараться сохранить хорошее зрение ребенку и не довести до серьезных патологий, Ленара Хабировна повторяет, что, во-первых, надо взять за правило ежегодно приводить его к офтальмологу. Даже маленького. Даже если он не жалуется. Не нужно ждать плановых медосмотров — именно во время периодов между ними происходит основная отрицательная динамика.

Во-вторых, нужно соблюдать режим гигиены так же тщательно, как, к примеру, чистить зубы. Центральное понятие этого режима — ограничение зрительных нагрузок. Например, желательно ограничить общение ребенка с гаджетами — понятно, что этот совет звучит в наше время анахронистично, однако медики неумолимы: глазу нужно давать отдыхать от сконцентрированности на экране. А поэтому в режим гигиены зрения входит и режим отдыха от монитора.

— Глаз человека априори настроен на зрение вдаль. Вся нагрузка вблизи приводит к напряжению мышц внутри глаза (они называются аккомодационными). То есть мы смотрим вдаль — эта мышца расслаблена, мы смотрим вблизи — она напрягается. И если это продолжается без перерыва 15 минут — возникает перенапряжение этой мышцы. Наша задача, соответственно, — чтобы этот механизм работал правильно. Периодически расслаблять мышцы, на несколько минут устремляя взгляд вдаль — желательно, в окно. Проводить гимнастику для глаз, — объясняет доктор.

Ленара Хабировна рассказывает про правило «20—20—20—20». Его придумали в Америке для взрослых пациентов офтальмологов, но в России добавили четвертую «двадцатку» и адаптировали под детей. Звучит оно так: через каждые 20 минут нужно хотя бы на 20 секунд посмотреть вдаль на 20 футов (5—6 метров), а потом 20 раз поморгать (это чтобы предотвратить синдром «сухого глаза»).

Еще один лайфхак по гимнастике для глаз: пусть ребенок глазами мысленно пишет на стене буквы. Свое имя, свой адрес, свой номер телефона. Это вообще не требует никакого инвентаря и никаких движений, а глазам дает неплохой отдых.

В-третьих, чтение и работа должны сопровождаться хорошим освещением. Потому что при низком освещении аккомодационным мышцам сложнее справляться с нагрузкой.

В-четвертых, обязательно учитывайте факторы наследственности. Если среди ближайших кровных родственников ребенка есть люди с офтальмологическими патологиями, уделяйте особое внимание его зрению. Очень часто такие патологии склонны передаваться по наследству, поэтому важно вовремя «отловить» их предвестники.

«Чувствую, что нужна здесь»

В обычной жизни Ленара Хабировна — жена, мама, хозяйка дома. Шестилетняя дочка вовсю готовится к школе (а мама-офтальмолог готовится соблюдать все правила, которые рекомендует другим родителям). С понедельника по пятницу доктор на работе, а вечера и выходные старается отдавать своей семье: любит вести домашнее хозяйство, побыть с мужем и дочерью.

Увлекается наша героиня китайской философией: говорит, что ей близки идеи даосизма. Нужно быть спокойным. Не надо лезть напролом, бежать сломя голову — лучше дождаться, и необходимое обязательно придет в твою жизнь. Надо обращать внимание на то, что вокруг тебя — оно может дать новую энергию. Мир состоит не только из черного и белого — в нем все в балансе. В общем, философия понятная и вневременная.

А на наш традиционный вопрос о том, что держит доктора в медицине и за что она любит свою работу, наша героиня отвечает:

— Мне кажется, это мое предназначение. Я чувствую, что нужна здесь, на этом месте. Главное для меня в моей работе — видеть результат: когда ребенок, пришедший ко мне с определенной глазной патологией, уходит во взрослую сеть со стабильным зрением. Без сильного ухудшения. С хорошим результатом, с четким пониманием, куда двигаться дальше. Ради этого мы все здесь и работаем!