Девочка, которая выжила: как доктора ДРКБ совершили новогоднее чудо

Встреча с пациенткой

8 ноября в Детскую городскую больницу Нижнекамска поступила пятилетняя пациентка с температурой и болями в животе. Казалось бы, ничего необычного в ее симптомах не было. Еще утром она была в сознании, щебетала, пила воду, играла в игрушки… Но после обеда у нее начала стремительно нарастать сердечная недостаточность. У ребенка была выраженная тахикардия, пульс под 200 ударов в минуту и очень низкая сократительная функция левого желудочка. Доктора в Нижнекамске попробовали стабилизировать маленькую пациентку, но ничего не получилось. Они связались с коллегами из Казани — и было решено переводить девочку в ДРКБ.

За ребенком выехала реанимационная бригада, и ближе к ночи ее привезли в Детскую республиканскую клиническую больницу.

Кардиореаниматолог Дмитрий Арзин рассказывает:

— Я в этот день дежурил. Мы вместе с нашими кардиологами ее принимали. Сделали эхокардиоскопию — и увидели грозную картину тяжелой сердечной недостаточности. Левый желудочек еле-еле сокращался, сердечные камеры были расширены… Поэтому мы сразу госпитализировали девочку в реанимационное отделение, назначили лечение, и реаниматологи всю ночь ее наблюдали.

К утру динамика была положительная. Пациентка немного ела, пила, говорила, была в полном сознании. К тому моменту уже был поставлен диагноз — острый миокардит (воспаление сердечной мышцы). Дмитрий Арзин говорит, что сложно было сказать, с чем было связано развитие этого состояния, — но в анализах у малышки оказались иммуноглобулины ImG, которые свидетельствуют о том, что она перенесла коронавирусную инфекцию.

Первое чудо: 2 часа реанимации

Михаил Поспелов, заместитель главврача ДРКБ по хирургии, рассказывая сегодня об этой ситуации, говорит:

— Пациентка действительно была очень сложная, и ее состояние могло преподнести сюрприз в любой момент. И, к сожалению, это случилось.

После обеда состояние девочки резко ухудшилось. Сердечная недостаточность тотально нарастала. Ребенка пришлось перевести на ИВЛ, седатировать, и ей становилось все хуже. Сердце остановилось — и бригада докторов начала реанимацию. В палате работали больше десятка медиков. Реаниматологи по очереди проводили непрямой массаж сердца, в отделение примчались двое кардиологов.

Уникальность этого случая была в том числе и в длительности реанимации. По всем медицинским протоколам, если не удается завести сердце через 30 минут, пора останавливаться. Но маленькую девочку реанимировали целых 2 часа.

Дмитрий Арзин объясняет:

— Почему мы не остановились? Потому что у ребенка не было полной остановки сердца. Оно сокращалось, но не могло выбрасывать достаточное количество крови, чтобы обеспечивать адекватную доставку кислорода к тканям. Если бы сердечной деятельности не было, если бы сердце не сокращалось в тот момент, когда доктора меняли руки, — мы остановились бы. Но были и сокращения, и выброс крови. Да, они были очень маленькие, минимальные. Но они были! И это не давало нам остановиться.

Михаил Поспелов добавляет к словам коллеги:

— Мы видели, что на момент проведения реанимации мы получали какой-то отклик. Правда, это все было очень медленно. Мы были в полной уверенности, что головной мозг ребенка уже пострадал. Но интуиция детских врачей не давала нам прекратить усилия.

Спустя час с момента остановки сердца и начала реанимации было принято решение перевести ребенка на ЭКМО — аппарат экстракорпоральной мембранной оксигенации. Говоря коротко, этот метод заключается в следующем: кровь из тела пациента проходит через наружный аппарат, который насыщает ее кислородом, происходит своего рода дыхание снаружи тела. Потом кровь с помощью насоса возвращается в организм пациента. Таким образом аппарат протезирует функцию сердца.

В артерии и вены девочки ввели канюли, по которым и начала прокачиваться кровь. И сделать это было непросто.

«Качаем! Качаем! Качаем! СТОП!»

Дмитрий Арзин объясняет:

— ЭКМО применяется в трех случаях. Первый — когда мы хотим дать время на выздоровление пациента при тяжелой сердечной или дыхательной недостаточности. Второй — если пациенту предстоит пересадка сердца и легких, когда свои уже не справляются. В этом случае на ЭКМО пациент дожидается пересадки. И третий вариант — применение при реанимационных мероприятиях. Когда мы очень долго не можем поддерживать гемодинамику внешними усилиями, подключается ЭКМО в веноартериальной конфигурации. Из венозного русла забирается кровь, она насыщается кислородом, из нее забирается углекислый газ, и она возвращается в артериальное русло. Именно это мы и сделали.

Причем подключать девочку к аппарату пришлось прямо в процессе реанимации. Михаил Поспелов, опытный хирург, за плечами которого многие сотни операций, делится эмоциями:

— Это была потрясающая картина. Представьте себе: реаниматолог делает непрямой массаж сердца. Без остановки «качает» его. И вдруг кардиохирург говорит: «СТОП!» Все останавливаются, он за 7—10 секунд делает несколько быстрых движений скальпелем и отходит. Ведь надо открыть сосуды, найти их, ввести в них канюли — за один подход этого не сделаешь. Реаниматологи продолжают «качать». Потом опять: «СТОП!» И снова 7 секунд над пациенткой. И так — «Качаем! Качаем! Качаем! СТОП!»… То есть мы перевели ребенка на процедуру ЭКМО прямо в процессе реанимации.

Так девочке удалось спасти жизнь. Но что было делать дальше?

Второе чудо: полная сохранность мозга

Дмитрий Арзин говорит: после двух часов реанимации надежды на то, что центральная нервная система малышки не пострадала, у медиков почти не было.

— У нас был вопрос: как чувствует себя головной мозг? Насколько он сохранный? Потому что одно дело — поддержать функцию сердца и легких, другое — а что будет дальше с человеком? На следующий день мы провели пациентке компьютерную томографию головного мозга — и увидели, что повреждений нет! Понимаете? Вся команда ДРКБ — транспортная бригада, которая ее сюда привезла, реаниматологи, которые провели реанимацию, мы, которые подключили ЭКМО, — мы все сделали так, что целых 2 часа реанимации прошли без повреждения центральной нервной системы!

Начались бессонные ночи. Постоянно все были на связи, около ребенка. У докторов была специальная группа в мессенджерах, где постоянно советовались и обсуждали ситуацию. Ведь радоваться было рано. ЭКМО — это не столько способ лечения, сколько способ поддержки организма в надежде на то, что он начнет восстанавливаться. Девочку перевели из обычной реанимации в кардиореанимацию.

По международной статистике, по всем гайдлайнам, при компенсации сердечной недостаточности медики должны постараться снять пациента с аппарата в первые 6—7 дней. Потом могут начаться осложнения. Ведь это высокоинвазивная, агрессивная процедура. Шлейф осложнений, как рассказывает кардиореаниматолог, начинает понемногу появляться через неделю. И если в течение десяти дней улучшения не происходит, надо искать донора для пересадки сердца.

В кардиореанимации ДРКБ дважды пытались снять девочку с ЭКМО. И в течение десяти дней сделать этого не удавалось. Но за это время ее вывели практически на самостоятельное дыхание и даже приводили в сознание: чтобы полностью удостовериться в том, что мозг не пострадал. Она дышала сама, говорила с мамой…

Но нужно было делать что-то дальше. С первых дней было понятно, что ребенку необходима помощь коллег в Москве. Это начали обсуждать с первого же дня.

Медики ДРКБ вышли на НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. Шумакова. Еще один фактор везения: в этом году в России работает программа по имплантации искусственного желудочка. В нашей стране детям до сих пор этого не делали. Там дали добро: везите, мол, пациентку к нам. А как перевезти в Москву ребенка, который находится на аппарате ЭКМО?

Третье чудо: три аппарата за одни сутки

О том, чтобы везти пациентку в Москву на реанимобиле ДРКБ, не было и речи — нужен был медицинский борт. И в решении этого вопроса, как рассказывает Михаил Поспелов, посодействовал и Минздрав РТ, и даже президент Рустам Минниханов. А у докторов стояла задача обеспечить транспортировку ребенка с медицинской точки зрения.

20 ноября из Москвы в Казань вылетел борт МЧС — бригада медиков из института Пирогова. Поспелов говорит: с ними казанские врачи уже знакомы — именно они прилетали забирать пятерых детей, получивших ранения во время трагедии 11 мая. Из Казани в Москву девочку сопровождали двое врачей — кардиолог Артем Костромин и кардиореаниматолог Дмитрий Арзин. Плюс трое медиков МЧС прилетели из столицы. Итак, пятеро медиков и одна девочка, из шеи которой отходили две трубки, по которым ее кровь проходила через аппарат ЭКМО. Задача была архисложная!

Операцию по перевозке планировали поминутно. Осложнения могли возникнуть на каждом шагу. Во-первых, как рассказывает Дмитрий Арзин, девочка к тому моменту уже десятый день была на ЭКМО, не исключена была вероятность, что контур аппарата придется менять прямо в самолете. Опасались непредсказуемого поведения контура при взлете и посадке (из-за перепадов давления). С собой был запас крови и инструментов.

И еще одна сложность: необходимо было переключить аппарат ЭКМО ДРКБ на транспортировочный, который привезла бригада МЧС. А в НМИЦ им. Шумакова — уже на их аппарат. Так малышка за сутки побывала на трех аппаратах ЭКМО по очереди.

Пятеро взрослых на коленях перед одним ребенком

С кровати на транспортировочную тележку девочку перекладывали час. Дело в том, что даже небольшое движение канюли влияет на то, как двигается кровь по трубам и через оксигенатор. Кроме того, сдвиг канюли даже на пару-тройку миллиметров внутри сосуда может привести к ее срыву, к травматизации артерии или вены. А поскольку это крупные сосуды шеи, то срыв канюли привел бы к фонтану крови — и все закончилось бы через 10 секунд.

Поэтому и обращались с ребенком и аппаратом бережнее, чем с драгоценной хрустальной вазой. Поэтому и перекладка, и транспортировка были проведены с огромными осторожностями. Тем более что канюли стояли уже 10 дней, перфорация сосудов, как рассказывают доктора, могла произойти в любой момент.

В аэропорт ехали целых два реанимобиля: один вез малышку, а второй был страховочный — на случай, если что-то произойдет с первой машиной. Все было продумано до мелочей. Внутри самолета ребенка ждал медицинский модуль, оборудованный всем необходимым.

Дмитрий Арзин вспоминает:

— Когда самолет начал взлетать, пять человек внутри — мы и команда МЧС — сели на колени и держали модуль. Чтобы он, не дай бог, не сдвинулся. Пять человек сидели на коленях рядом с этим модулем все время взлета.

«Видимо, этот ребенок очень хотел жить»

Позади было три медицинских чуда. Девочку благополучно перевезли в Москву — и потянулись часы и дни томительного ожидания. Поначалу стабилизировать ее не удалось и там — левый желудочек по-прежнему практически не работал. И тогда доктора взяли пациентку в операционную и провели открытую операцию.

Поскольку девочка могла сама дышать, то оксигенацию ребенку отключили и задействовали другую схему. Аппарат ЭКМО теперь поддерживал тот самый проблемный желудочек: в него ввели канюлю и таким образом разгрузили его работу. Теперь кровь поступала в него напрямик через аппарат. И если бы не получилось и теперь, то пришлось бы рассматривать вопрос об имплантации искусственного желудочка — благо девочка уже находилась в клинике профильного института.

Но все обошлось. Сердце ребенка пошло на восстановление: разгрузка левого желудочка помогла. Да, это можно было бы сделать и в Казани: у нас умеют ставить ЭКМО и в таком режиме. Но следующего шага — пересадки или имплантации искусственного желудочка — здесь не делают. А ребенок должен был быть подготовлен к разным техникам лечения. Именно поэтому после веноартериальной оксигенации казанские медики остановились и передали пациентку в лучшую клинику страны, занимающуюся подобными проблемами.

Сегодня малышку уже сняли и с вентиляции легких, и с ЭКМО. Она даже реанимацию наконец, через полтора месяца после начала болезни, покинула. Чуть больше недели назад ее перевели в отделение кардиохирургии, она в полном сознании, играет, говорит, ест, пьет и даже ходит! Причем пока наблюдается полное неврологическое благополучие. Михаил Поспелов говорит:

— Видимо, этот ребенок очень хотел жить.

«Эта страшная история говорит о том, что мы работаем там, где нужно»

Итак, малышка жива. Сердце ее восстанавливается. Конечно, ей предстоит еще долгая реабилитация, но доктора, переглядываясь между собой, улыбаются: самое страшное позади, она уже победила.

И они тоже победили. Случай этот действительно уникальный. Во-первых, в России пока нет ни одной опубликованной научной работы, где описывалась бы аналогичная ситуация — столь долгие реанимационные мероприятия, проведенные с подключением ЭКМО, без повреждения нервной системы. Во-вторых, остановка сердца произошла не в кардиореанимации и ЭКМО пришлось подключать в обычной реанимации. А по статистике, процент удачи в таких случаях гораздо ниже. В-третьих, смена трех разных аппаратов ЭКМО за сутки — признак высочайшего класса и мастерства медиков.

Девочку спасло стечение множества обстоятельств. Не последнее из них — то, что в ДРКБ она встретилась с большой бригадой докторов. Дмитрий Арзин говорит:

— И я честно скажу, что если бы у нас не было в нашей клинике такой команды — пациентку не спасли бы. Одни мы, кардиореаниматологи, ничего не сделали бы. Одни кардиохирурги — тоже ничего. И одни общие реаниматологи тоже. Но когда мы собрались все вместе — да, у нас получилось.

Михаил Поспелов рассуждает:

— В конечном итоге эта какая-то очень страшная история действительно говорит о том, что мы работаем там, где нужно. Мы понимаем, что все это не зря. Такие чудеса — они всегда случаются перед Новым годом!

«На всем нашем пути нам попадались врачи от Бога»

«Реальное время» поговорило с мамой девочки (по просьбе семьи, пока малышку не выпишут окончательно, мы не раскрываем их личных данных). Приводим здесь ее монолог.

— На всем нашем пути нам попадались врачи от Бога. Начиная с очень внимательного педиатра в Нижнекамске, который заметил тахикардию — ведь дочка поступила в больницу с рвотой и подозрением на холецистит, она не показывала никаких признаков тяжелого состояния. Благодаря нижнекамским врачам в тот момент, когда с моим ребенком случилась катастрофа, мы уже были в ДРКБ.

Наша семья выражает огромную благодарность всему коллективу отделения реанимации и кардиохирургии ДРКБ за спасение дочери, а в особенности — Дмитрию Николаевичу Арзину, который был с нашей дочкой 24/7, даже если у него был выходной. Он всегда был на связи с врачами и давал советы, как лечить мою девочку. Это не только профессионал своего дела, но и чудеснейший человек. Наш спаситель. Наш волшебник.

Хотя я с ним всегда спорила: он как реаниматолог обязан был предупреждать меня обо всех рисках, а я, подписывая информированное согласие на каждую процедуру, в ответ на его честные слова о риске летального исхода отвечала: «Все будет хорошо». Я должна была донести это до своего ребенка, пусть он и находился тогда без сознания. Должна была уговорить ее, убедить в том, что она выздоровеет. Встанет на ноги. И мы приедем домой, здоровые и счастливые. А Дмитрий Николаевич говорил мне: «Сиди с ней. Читай ей. Говори с ней. Что хочешь делай, просто будь с ней. Пусть она в коме, но в литературе я читал, что пациенты из такого состояния тоже могут слышать все, что происходит. Поэтому будь рядом с ней!» И я ему очень благодарна за этот подход, за эту «мамотерапию».

Огромные профессионалы из медицины катастроф работали с нами на перевозке. Это была ювелирная работа: три десятка человек трудились над тем, чтобы одна маленькая девочка доехала до Москвы! Нет границ нашей благодарности и коллективу НМИЦ им. Шумакова. Здесь блестящие врачи, и они все вместе спасали мою девочку. Низкий им поклон.

Сейчас, с 15 декабря, мы уже в отделении кардиохирургии. Дочке уже гораздо легче. Конечно, мы еще пока восстанавливаемся, но постепенно идем к выздоровлению. Ее наблюдает армия врачей — от кардиологов и отоларингологов до невролога. И у нас каждый день какие-то подвиги. С первых дней мы с ней начали лепить. Два дня назад она пошла сама по коридору. Позавчера сама залезала на стул. Вчера проснулась с более или менее хорошим голосом (хотя мы боялись, что после трахеостомы голос не восстановится). Мы идем на поправку. Сейчас впереди реабилитация, которая продолжится и дома. Но врачи говорят, что самое страшное уже позади.

А что касается меня — у меня уже ощущение, что все это не с нами происходило. Страшнее всего было в первый день, когда произошла катастрофа, — 9 ноября. Но мне множество людей помогало встать в нужное русло — не истерить, не паниковать. Психологи в ДРКБ — невероятные люди, которые появлялись в тот момент, когда мне нужна была поддержка. Они меня подхватывали, на путь истинный наставляли, и я с поднятой головой заходила к дочери. Психологи помогали мне держать спину прямо, представлять дочку здоровой, запрещать себе мрачные мысли и негатив. Я и всем родственникам это запретила! Многие ведь начинали звонить, плакать. А я это все жестко пресекала. Говорила: «Это ей сейчас так тяжело физически, а не нам. Нам ли жаловаться? Какое право мы имеем ее оплакивать, если она так хочет жить?»

И она оказалась сильнее всех нас. Наверное, она Богом целованная. И теперь мы всей семьей больше, чем когда бы то ни было, верим в чудеса. Верьте в чудеса, верьте! Они действительно случаются.