Диспансеризация и профилактика: от скучных терминов к реальной заботе
Бесплатные лекарства, качественная диспансеризация, внимательные терапевты... Будет ли это в России? И если будет, то что для этого надо сделать?
На этой неделе президент России Владимир Путин обратился с посланием к Федеральному собранию. Депутат Госдумы от Татарстана, доктор Борис Менделевич в своей авторской колонке для «Реального времени» рассказывает, на что сделал акценты Путин в медицинской сфере и описывает, какие шаги необходимы современному российскому здравоохранению. Чему надо поучиться у Британии и США, за что есть смысл наказывать медицинские организации и как оценивать качество медицинских услуг — читайте в нашем материале.
Послание Путина направило фокус на вакцинацию
Послание президента — ежегодное обращение, которое носит стратегический характер и задает вектор работы на ближайшее время. Как врач и депутат, курирующий в основном сферу здравоохранения, расскажу о том, какие тезисы, на мой взгляд, важны в свете развития отечественной медицины.
Безусловно, начну с вакцинации. Несмотря на огромное количество споров на эту тему, все же с научной доказательной точки зрения вакцинация пока единственный инструмент, позволяющий сформировать коллективный иммунитет, а значит, снизить темпы инфицирования. И в стране сейчас для вакцинации созданы все условия. Две вакцины уже доступны, на подходе третья — буквально через несколько дней она появится в нескольких российских регионах, включая Татарстан. Для того чтобы привиться, не нужно стоять в долгих очередях, в крупных городах это вообще можно сделать в торговых центрах. Так что максимальная доступность вакцины в нашей стране обеспечена. Дело за малым — за доброй волей граждан. Разумеется, прививки нельзя делать насильно, каждый решает сам для себя, что для него страшнее — переболеть или привиться.
Лично я привился одним из первых и поддерживаю в этом вопросе научно-доказательный подход. Но, конечно же, напоминаю: вакцинация — это медицинская процедура, и перед ее проведением нужно обследоваться у врача и понять, нет ли противопоказаний.
Кстати, о научно-доказательном подходе: одной из позитивных новостей, прозвучавшей в послании президента, стала информация о стимулировании научной деятельности. Нужно, чтобы наша отечественная наука оперативно реагировала на современные вызовы и для работы имела все инфраструктурные и иные возможности. Мы понимаем, что колоссальный отток талантливых студентов и аспирантов за рубеж во многом связан с недостаточной технической оснащенностью многих наших лабораторий, с устаревшими подходами к научной работе и, конечно же, с недостатком финансирования. И я очень надеюсь, что наступит время, когда молодой ученый и в нашей стране сможет комфортно реализовать свои потребности и потенциал.
Несмотря на огромное количество споров на эту тему, все же с научной доказательной точки зрения вакцинация пока единственный инструмент, позволяющий сформировать коллективный иммунитет, а значит, снизить темпы инфицирования
Нужно брать лучшие западные методики
Однако на страницах «Реального времени» я хочу более детально остановиться на теме борьбы с онкологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Сейчас идет в этом направлении очень большая работа. Важно уделить внимание именно деятельности первичного звена: профилактике и раннему выявлению болезни — нужно работать на опережение!
И поэтому, на мой взгляд, первоочередные задачи — усилить программы профилактики, в том числе и диспансеризацию. Это позволит диагностировать болезни на ранних стадиях, а значит, и получать больше шансов на полное излечение. Я уверен, что нужно продолжать совершенствовать систему диспансеризации, которая сложилась сейчас в России.
А за пример можно брать уже готовые, западные модели. Например, в Британии делается упор на скрининг — на измерение уровня глюкозы, холестерина, давления и т.п. Важно, что скрининг проводит участковый врач в течение года и он же, знакомясь с результатами анализов пациента, принимает решение о необходимости дополнительных медицинских услуг. В России в таком формате диспансеризация не связана с лечащим пациента терапевтом — возникает провал в информированности доктора. Если он видит всю картину в динамике — он с большей вероятностью вовремя поставит диагноз.
Второй момент — в Британии результаты диспансеризации влияют на заработную плату врача. Механика очень простая: если участковый врач не провел обследование всех пациентов, то у них с большей вероятностью ухудшится здоровье. А значит, страховые компании понесут финансовые потери. И чтобы всех дисциплинировать, если не все пациенты прошли скрининг, врач недополучает деньги. Причем в контракте терапевта это четко прописано.
В США чуть по-другому. Страховые компании тут тоже заинтересованы в том, чтобы люди своевременно проходили скрининг, и сами контролируют работу врача. И если выяснится, что у пациента во время скрининга были выявлены отклонения, а врач не предпринял необходимых действий, то к нему возникнут большие вопросы дисциплинарного и финансового характера. А у нас же зарплата участкового терапевта никак не зависит от результата диспансеризации.
Диспансерное наблюдение — это наблюдение за пациентами, которые уже имеют хроническое заболевание. В принципе, участковый врач, терапевт должен систематически приглашать таких пациентов к себе и изучать состояние их здоровья
А если хроническая болезнь уже есть?
Еще один момент — диспансерное наблюдение. О нем нередко забывают, говоря только о диспансеризации. На мой взгляд, этот вопрос должен стать вторым краеугольным камнем в том, чтобы улучшать эффективность оказания медпомощи.
Говоря простыми словами, диспансерное наблюдение — это наблюдение за пациентами, которые уже имеют хроническое заболевание. В принципе, участковый врач, терапевт должен систематически приглашать таких пациентов к себе и изучать состояние их здоровья. И вот здесь у меня (да и не только у меня одного) возникает вопрос: как часто хронические больные бывают на таких медосмотрах?
И дело не в том, что наши врачи не хотят нас лечить. Надо понимать, что Минздрав утвердил рекомендуемые нормы для численности прикрепленного населения — сколько людей должен курировать один врач. И этот документ требует доработки! Терапевты работают с перегрузкой, и у них просто не хватает времени и внимания на всех.
И здесь сразу же возникает еще один аспект — доступность медицинской помощи. Мне на приемах граждан и в социальных сетях люди нередко жалуются на то, что долго приходится ждать записи к узким специалистам, например к кардиологу и эндокринологу. На мой взгляд, основная причина в том, что в федеральном законодательстве определена рекомендуемая (это важно!) численность узких специалистов на 1000 человек населения. В результате в одном регионе количество врачей на 1000 человек может быть больше рекомендуемого числа, а в другом, наоборот, ниже. Считаю, что Минздрав России должен рассмотреть норму на уровне минимального (а не рекомендуемого!) значения или же наказывать медицинские организации за неисполнение этих нормативов. Потому что история, когда на весь город работает один нефролог или, скажем, эндокринолог, к сожалению, все еще реальна для современной России.
В федеральном законодательстве определена рекомендуемая (это важно!) численность узких специалистов на 1000 человек населения. В результате в одном регионе количество врачей на 1000 человек может быть больше рекомендуемого числа, а в другом, наоборот, ниже
Как контролировать врачей?
Говоря о раннем выявлении заболеваний, отмечу такой аспект, как контроль качества диагностики и лечения. Думаю, что сейчас он носит достаточно утилитарный характер. Так, экспертиза страховыми компаниями проводится по факту выполненных медицинских манипуляций.
В итоге акцент делается не на предотвращении медицинских ошибок, а на выявлении тех, что уже сделаны. Работа на опережение не так распространена. К тому же не секрет, что у страховых организаций есть финансовая заинтересованность в увеличении штрафов, а не в росте качества медпомощи.
Считаю, что выходом может стать реформа системы экспертизы качества медпомощи и, главное, профилактики. Например, можно оценивать, сумел ли врач убедить пациента бросить курить, есть меньше соли и сахара, начать вести здоровый образ жизни. Критериев можно разработать массу.
А пока в этой системе оценки нет огромного количества данных — например, мы никогда не знаем, сколько больных достигает целевого уровня холестерина (а значит, сумело «убежать» от атеросклероза). Поэтому считаю необходимым пересмотреть критерии качества профилактики в рамках программы госгарантий.
Как, а главное, на что лечиться?
Во многих развитых странах мира действует система лекарственного страхования и вторичной профилактики. Она позволяет повысить доступность препаратов для пациентов, а значит, улучшает эффективность лечения и сохраняет здоровье и жизни людей.
В России пока льготное лекарственное обеспечение есть только для некоторых категорий пациентов, в частности для людей с инвалидностью. И то они не всегда получают то, что им показано, в нужном объеме и в нужное время. Сбоев в обеспечении предостаточно.
Давно нужно задуматься над тем, чтобы бесплатно снабжать препаратами не только людей с инвалидностью и льготников, но и других пациентов
Но ведется работа в этом направлении. И не только в этом — давно нужно задуматься над тем, чтобы бесплатно снабжать препаратами не только людей с инвалидностью и льготников, но и других пациентов. Так, в прошлом году стартовала специальная программа лекарственного обеспечения россиян с проблемами сердца и сосудов. Она предполагает предоставление бесплатных лекарств для реабилитации людей, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, аортокоронарное шунтирование, ангиопластику коронарных артерий со стентированием, катетерную абляцию. Только в 2021 году в регионы в рамках этой программы было направлено 10 млрд рублей. Соответственно, пациенты смогут получить нужные им лекарства бесплатно — и продолжать лечиться дома. Считаю, что это действительно важный шаг, который позволит продлить жизнь людей.
Отмечу, что это все только мои предположения о том, как должен быть реализован один из тезисов послания президента России. В ближайшее время министерства представят свои документы, и мы уже будем иметь четкое понимание. Но нужно будет потом тщательно мониторить то, насколько четко разработаны соответствующие нормативные акты и как они исполняются. Потому что в том числе и от нашей с вами обратной связи зависит то, насколько точной, адресной, качественной и своевременной будет медицинская помощь в нашей стране.