«У нас не доверяют системе здравоохранения, но верят в хороших врачей»

«В социологии принято говорить об особом «советском» типе пациентки: пассивная, делегирующая ответственность врачам»

— Катерина, какова была специфика советской системы родовспоможения?

— Основной фактор — это значительное влияние государства. В книге американского исследователя Марка Филда 50-х годов прошлого века говорится о том, что в Советском Союзе, в отличие от США, отношения между врачом и пациентом представляли собой треугольник «врач — пациент — государство». Государство всегда контролировало систему оказания медпомощи, и это сказывалось и на автономии принятия врачебных решений, и на опыте женщин. До сих пор в России врач не является полностью автономным профессионалом, как, например, врачи в западных странах. Часто российских врачей описывают как чиновников в белых халатах, значительная часть их работы состоит из заполнения бюрократической документации. Даже врачебные ассоциации у нас в большой степени огосударствлены.

— Почему в нашей стране государство стремится контролировать сферу родовспоможения?

— Потому что она у нас значима с точки зрения социальной политики. И в прошлом, и в настоящее время большое значение имеет пронаталистский дискурс, постоянно говорится о том, что нам нужно увеличивать рождаемость. Государство выделяет женщин-матерей в особую категорию и заботится о них больше, чем о других пациентах. И до сих пор сохраняется советская традиция, когда врачи и акушерки выступают проводниками такой государственной заботы.

Сама цель появления роддомов была в том, чтобы женщина не навредила себе и ребенку и находилась под контролем специалистов. Еще до революции роды в больничных условиях обосновывались не только тем, что медицина позволяет снизить риски для здоровья роженицы и ребенка, но также необходимостью осуществлять надзор за женщинами из бедных слоев. Были опасения, что, рожая дома, такие женщины могут затем умертвить нежеланного младенца. И медики должны были этому препятствовать. То есть медицина по отношению к женщинам всегда не только заботливая, но и контролирующая.

В Советском Союзе государство всегда контролировало систему оказания медпомощи, и это сказывалось и на автономии принятия врачебных решений, и на опыте женщин

И сегодня мы можем видеть обе эти ее стороны. Благодаря пронаталистской ориентации государства родовспоможение стало приоритетной сферой реформ и финансовых вложений. Это и программа родовых сертификатов, которая была запущена в середине 2000-х, и программа модернизации здравоохранения, предполагающая строительство высокотехнологичных перинатальных центров. На медицинскую помощь роженицам наше государство тратит гораздо больше внимания и средств, чем на проблему высокой смертности мужчин. Но здравоохранение, следуя государственной политике, также и в большей степени дисциплинирует женщин. Самый яркий пример здесь — право на аборт и его реализация. Хотя медицинский аборт у нас в стране разрешен, в последние годы он стал менее доступным. Был значительно сокращен список показаний к прерыванию беременности, введена «неделя тишины» — время перед самой процедурой, когда женщина, которая хочет сделать аборт, должна еще раз обдумать и взвесить свое решение.

— Как это отражалось на женщинах-роженицах?

— В социологии принято говорить об особом «советском» типе пациентки. Если обобщить, ее портрет таков: пассивная, делегирующая ответственность врачам, не стремящаяся получать знания и принимать решения относительно своего здоровья. Она не активный субъект действия, а получатель патерналистской государственной заботы.

«Сталкиваясь с реформами, врачи воспринимают себя как жертв — оптимизации, модернизации и прочего»

— В наши дни что-то изменилось?

— Происходят процессы либерализации и маркетизации. В родовспоможении появляются новые сервисы, платные и бесплатные. Создаются частные клиники и целые частные роддома. У пациенток есть выбор, где и как им рожать, в каком роддоме, можно выбрать специалиста. В этих условиях возникает пациент нового типа. Это уже не пассивный и невежественный пациент, а пациент требовательный и любопытный.

Хотя надо учитывать, что возможность выбирать врача, условия и формат родов имеют далеко не все женщины. В основном такими возможностями располагают высокообразованные и состоятельные жительницы крупных городов.

— Врачи тоже меняются?

— Мы часто читаем в СМИ материалы про врачей, которые мало получают, перегружены бумажной работой, измотаны жалобами пациентов. Сталкиваясь с реформами со стороны государства, они воспринимают себя скорее как жертв — оптимизации, модернизации и прочего. То есть это профессионалы, чья независимость в принятии решений и потенциал для совершенствования практики сильно ограничены силами бюрократии и рынка.

Однако не все современные изменения к худшему для медиков. В наше время появляются ниши, где они могут работать более автономно, заимствовать лучшие иностранные практики и развивать собственные инициативы. Возникают новые профессии в родовспоможения. Допустим, профессия акушерки сама по себе не новая, но теперь акушерка в некоторых случаях может быть не только техническим помощником врача, но проявлять большую самостоятельность. В ряде роддомов, где я проводила интервью, распространены контракты на роды не только с индивидуальным врачом, но и с индивидуальной акушеркой. Ведь именно акушерка проводит с роженицей большую часть времени и нередко оказывается специалистом, который помогает женщине эмоционально справиться с родами.

Профессия акушерки сама по себе не новая, но теперь акушерка в некоторых случаях может быть не только техническим помощником врача, но проявлять большую самостоятельность

Появляются и совсем новые специалисты — доулы, слинго-консультанты, консультанты по грудному вскармливанию. Все они отвечают на запрос требовательных клиенток на большую персонализацию сервиса, более комфортный опыт родов.

«С удивлением обнаружила, что все роддома у нас очень разные»

— Что вы можете сказать о состоянии современных российских роддомов?

—Я была в роддомах в Петербурге, Москве, Смоленске, Казани, Волгограде и общалась там с врачами, акушерками и пациентками. Прежде я думала, что, так как у нас единые стандарты, все роддома должны быть одинаковыми. Но с удивлением обнаружила, что все они очень разные. Одни роддома ориентированы на естественные роды, и там врачи будут до последнего избегать эпидуральной анестезии и кесарева сечения. В других серьезные медицинские манипуляции проведут гораздо быстрее и охотнее. В одних роддомах акушерки — это «руки» врача, они не могут и не хотят принимать серьезных решений в родах. В других они оказываются главными инициаторами изменений в учреждении, создают новые отделения при роддоме, внедряют новые методики родов (например, вертикальные роды). Такое разнообразие — это, конечно, симптом того, что наша система родовспоможения находится в процессе изменений, в ситуации постоянных реформ, когда единого представления о хорошей заботе в родах еще не сложилось.

Если же говорить про общую тенденцию, то это заметная тенденция в сторону персонализации услуг. Роддома перестраивают, кроят большие родовые, оставшиеся с советских времен: если даже не разделяют их стенками, то хотя бы ставят перегородки, чтобы создать большую интимность. Создание таких родовых значимо, чтобы реализовывать практику партнерских родов.

В палатах стараются обеспечить более комфортную обстановку: принести фитболы и слинги для облегчения схваток, организовать душ или даже ванную в палате. Наконец, просто сделать качественный ремонт. Даже кровати Рахманова уже не внушают ужас, как раньше — новые модели пересобираются в разные положения, и в случае партнерских родов на некоторых из них даже можно разместиться вместе с партнером.

— Все это происходит только в крупных роддомах больших городов?

— Эти изменения касаются также удаленных мест и небольших заведений. В малых городах у женщин и их семей часто нет средств, чтобы дополнительно оплатить комфорт в родах. Однако медперсонал все равно стремится как-то изменить свою работу и преобразовать пространство родильного отделения, чтобы улучшить условия для пациенток.

Чаще всего платные роды — это оплата комфорта: удобной палаты и большего внимания со стороны медперсонала

Моя коллега из Европейского университета Анастасия Новкунская изучает родовспоможение в малых городах России. Ее исследования показывают, что даже в маленьких учреждениях с медперсоналом в пять человек профессионалы пытаются что-то изменить. Они отказываются от процедур, эффективность которых не доказана (например, от клизмы перед родами), продвигают грудное вскармливание и ранний контакт матери и ребенка, стараются применять пациентоориентированный подход.

«Небольшие родильные отделения в малых городах оказываются без средств, там нет нужных специалистов»

— А как в этой связи вы можете прокомментировать историю, случившуюся в поселке Курсавка Ставропольского края, где прямо на операционном столе скончалась роженица из-за того, что и врач, и медсестра вышли из родовой?

— Сложно комментировать конкретную ситуацию. Проблем в системе родовспоможения в нашей стране много. И мне кажется важным бороться с ними на более общем структурном уровне, а не фокусироваться на отдельных случаях, пусть и вызывающих сильный эмоциональный отклик. Где-то это история маленьких медицинских учреждений, которым не хватает ресурсов. У нас результатом программы модернизации по факту оказывается перераспределение ресурсов в сторону крупных роддомов и перинатальных центров. А небольшие родильные отделения в малых городах оказываются без средств, там нет нужных специалистов. Часто такие отделения просто закрывают, и женщинам приходится ездить за сотни километров, чтобы получить медицинскую помощь.

Можно говорить про бюрократизацию, про ригидные стандарты и рекомендации,которые не всегда соответствуют данным доказательной медицины. Самый простой пример: сроки стимулирования родов после того, как отошли воды. Вопрос в том, сколько врач ждет, пока роды начнутся сами — 12 часов, 24, 48 или 72? Современная тенденция, по словам опрошенных мною акушерок и врачей, — это удлинение срока ожидания, чтобы схватки начались сами, и организм сам запустил механизм родов. Но порой профессионалам приходится настаивать в своем роддоме на возможности провести более долгий безводный период без применения гормона окситоцина и антибиотиков.

Есть также история про перегруженность медперсонала. Это и ночные смены, и обязанность заполнять горы документации. При таком сложном суточном графике стараются также подрабатывать вне основного места работы. Это неминуемо сказывается на способности концентрироваться, персонал просто выгорает.

Причем ситуация не намного лучше даже в тех крупных центрах, где пациентки готовы платить за роды. Женщина, заплатившая за роды, может приехать в тот период, когда она не единственная пациентка у врача, и он будет бегать между тремя разными роженицами. Бывает, что у врача или акушерки заканчивается смена, приезжает платная пациентка, специалист остается, потом приезжает следующая с платными родами, и смена медработника продлевается до нескольких суток.

— Возможно ли в такой ситуации выстроить доверительные отношения между врачом и роженицей?

— Я как раз изучала способы, посредством которых такие отношения выстраиваются. Например, в крупном городе роженица платит деньги предположительно за более высокое качество медпомощи. Но обычно мы не способны, как неспециалисты, выбрать действительно более квалифицированного специалиста. Поэтому чаще всего платные роды — это оплата комфорта: удобной палаты и большего внимания со стороны медперсонала. Предполагается, что если акушерке заплатили по контракту, то она подольше с нами посидит и похлопает по руке.

Сейчас в России появились доулы. Недавно я была на их первой всероссийской конференции. Доулы не оказывают медицинской помощи, их задача — помогать в плане эмоциональной заботы и поддержки как роженицам, так и медперсоналу

Однако разовая оплата услуги — не лучший способ выстроить отношения доверия. Доверие появляется со временем в результате общения роженицы, ее партнера и специалистов. Важно не только заплатить, но и посещать курсы у того специалиста, который будет принимать у вас роды, чтобы вы друг друга лучше узнали. Кстати, не всегда эти курсы подготовки к родам платные.

Также в стране развиваются направления, связанные с обеспечением эмоционального комфорта в родах. Прежде всего это психологи, которые официально входят в штат роддома. Сейчас в России появились доулы. Недавно я была на их первой всероссийской конференции. Доулы не оказывают медицинской помощи, их задача — помогать в плане эмоциональной заботы и поддержки как роженицам, так и медперсоналу.

«У нас сторонники домашних родов не против медицины и научного знания»

— А партнерские роды в России популярны?

— Партнерские роды становятся все более распространенными в среднем классе. Модели родов тут могут быть разными. Это может быть совместный выбор семьи и пары. Когда и женщина, и ее партнер заранее готовятся к родам, общаются с врачом и акушеркой. Это идеальный вариант: все стороны готовы к тому, что будет происходить в родзале, и все присутствующие работают как команда. Есть другой вариант: партнер оказывается в родзале, потому что так принято в его окружении, потому что так модно, но он может быть совсем не готов к этому. Тогда возникают сложности. Профессионалу приходится заботиться не только о рожающей женщине, но и о партнере, который не очень понимает, что ему делать.

Для России характерно недоверие к медицине и доверие к отдельным врачам. У нас с советских времен сохраняется представление о здравоохранении как о страшной и недоброжелательной системе. В этой картине мира условный роддом предстает как ужасное здание без ремонта, где все разваливается, а пациентам хамят. При этом ожидается, что внутри все же есть хорошие врачи, и, чтобы роды прошли благополучно, нужно найти такого хорошего специалиста и с ним договориться.

В условиях подобного недоверия партнер, кроме того, чтобы поддерживать роженицу, также пытается контролировать медицинский персонал: чтобы не бросили одну, чтобы не вкололи лишний препарат и так далее. Это порой очень сильно нервирует врачей и акушерок.

— Почему у нас появляется все больше сторонников домашних родов, которые очень резко выступают против роддомов? Например, Алена Стерлигова говорит: «Сейчас есть ясное представление, основанное на собственном жизненном опыте, что родить в роддоме здорового ребенка просто невозможно». Чем мотивированы женщины, которые решаются на домашние роды?

— Это все та же история про недоверие системе здравоохранения. Если мы сравним движение домашних родов в России и США, то увидим, что у нас сторонники домашних родов не сопротивляются медицинскому влиянию. Они не против медицины и научного знания. Просто люди сомневаются, что в роддомах им окажут безопасную и качественную помощь. Существует страх, что тебя могут покалечить физически: что-то не так зашить, что-то не то перелить. А также навредить эмоционально: накричать и нахамить.

Некоторые специалисты с медобразованием идут принимать роды на дому, потому что они считают, что в условиях роддома невозможно реализовывать по-настоящему персонализированный подход. В этом смысле выбор домашних родов — это сомнение в том, что медицина в нашей стране эффективно организована

Наши сторонники домашних родов часто подчеркивают, что домашние роды — это более продвинутая медицина, чем вы можете получить в роддоме. Некоторые специалисты с медобразованием идут принимать роды на дому, потому что они считают, что в условиях роддома невозможно реализовывать по-настоящему персонализированный подход. В этом смысле выбор домашних родов — это сомнение в том, что медицина в нашей стране эффективно организована.

Второй момент связан с тем, что в домашних родах рождение ребенка не сводится к телесному опыту. Те, кто разделяет этот взгляд, считают, что роды в больнице — это исключительно медицинская манипуляция. И она как бы отделена от повседневной жизни женщины и семьи. Роженицу изымают из обычной среды обитания, помещают в роддом, достают из нее ребенка и возвращают их вдвоем назад. Есть люди, которые хотят пережить опыт родов более целостно в связи с семейной интимной жизнью. Для них роды имеют другие смыслы, помимо физиологии. Это может быть духовный опыт или опыт открытия своей женственности в процессе родов.

Такие родители полагают, что эти добавочные смыслы и более многогранный опыт родов не совместимы с обстановкой роддома. Я видела забавный ролик, правда, испанский, где показано, как пара пытается заниматься сексом в медицинской обстановке, и посыл был такой, что трудно будет получить удовольствие, когда вас постоянно отвлекают: измеряют давление, что-то вкалывают, заходит врач и что-то проверяет. Роды, по мнению сторонников домашних родов, тоже не смогут стать сокровенным актом в медицинской обстановке.

— В СМИ родители, которые решились на домашние роды, часто предстают в образе невежественных, обманутых и безответственных людей, которые в силу своего недомыслия отказались идти в роддом. Справедливо ли это?

— По моему исследовательскому опыту могу сказать, что домашние роды, по большей части, выбор образованного среднего класса, который проштудировал массу литературы и принимает осознанное решение. Но я не хочу прозвучать апологетом домашних родов. В России, в отличие, например, от Нидерландов, эта сфера не лицензируется, нет стандартов и сертификации профессионалов. В этой ситуации роды дома потенциально могут быть очень опасны.

— Много таких случаев?

— В России не существует статистики по домашним родам по той причине, что это теневая сфера. Противники домашних родов говорят, что у каждой домашней акушерки есть свое маленькое кладбище, где похоронены жертвы ее деятельности. Есть ярые сторонники домашних родов, которые отвечают: «Вы посчитайте, какая у нас смертность в роддомах, в домашних родах не происходит ничего более страшного».

Достоверных данных при этом нет ни у одной из сторон. Ведь для их сбора нужно, чтобы квалифицированные медики присутствовали на домашних родах и систематически фиксировали, есть ли осложнения и какие. Потом эту информацию можно было бы сравнить со статистикой роддомов. Но пока что у нас есть только спекуляции на тему.

Я посетила в Казани несколько роддомов. Именно здесь я познакомилась с акушерками, которым ближе естественный подход к деторождению и которым удалось создать при своем роддоме центр, где эти принципы реализуются

«В Казани медики рассказывали, что к ним в роддом специально приезжали рожать будущие матери из Москвы»

— Вы сказали, что бывали в разных городах и роддомах, в том числе в Казани. Как вы оцениваете казанскую систему родовспоможения?

— Я посетила в Казани несколько роддомов. Именно здесь я познакомилась с акушерками, которым ближе естественный подход к деторождению и которым удалось создать при своем роддоме центр, где эти принципы реализуются. В их родовых палатах есть фитболы, слинги, современные кровати. Врачи, акушерки и другие специалисты ведут курсы подготовки беременных, поощряют партнерское участие в родах. Медики, у которых я брала интервью, даже рассказывали, что к ним в роддом специально приезжали рожать будущие матери из Москвы. Словом, все в русле новейших тенденций.